摘要
升阳益胃汤载于李东垣《脾胃论》，由黄芪、人参、白术、茯苓、炙甘草、陈皮、半夏、柴胡、羌活、独活、防风、泽泻、黄连、白芍、生姜、大枣组成，主治脾胃气虚，升降失司，湿邪内阻证。本文探析该方蕴含的李东垣学术思想，并列举王兴臣教授运用此方治疗郁证、泄泻、内伤发热的三则验案。
• 作者单位 1.山东中医药大学2018级硕士研究生（山东 济南 250014）；2.山东中医药大学第二附属医院（山东 济南 250002）
升阳益胃汤载于李东垣《脾胃论》。原文载：“脾胃之虚，怠惰嗜卧……不嗜食，食不消。兼见肺病，洒淅恶寒……乃阳气不伸故也。当升阳益胃，名之升阳益胃汤。
宇宙万事万物是运动变化的，李东垣重视阴阳升降规律。《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》载“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地者也”，论述了脾胃在天人相应气机运动规律中的作用。脾属太阴主升运，胃属阳明主降纳。脾运胃纳，脾能使清阳之气上滋心肺，胃能使浊阴之气下达肝
脾胃损伤，人体阴阳升降失司，清阳不升，浊阴不降，出现怠惰嗜卧、惨惨不乐等症状。升阳益胃汤中使用了诸多补益脾胃之药，配以防风、羌独活等风药，风能胜湿，调畅气机；升麻、柴胡既生发阴阳之气，又引甘温补气之药上
《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》载：“真气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之。”李东垣强调了脾胃的重要性，脾胃之气生发，水谷之气上升，元气才能充沛，生机方能活
李东垣重视肺虚与脾胃的关系，其思想根于《内经》。《素问·经脉别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行……揆度以为常也。”论述了脾胃与肺在精气输布上的关系，也是脾胃虚与肺病相关的理论基础。李东垣基于脾胃为枢，对于“升必达肺，降必归肾”的深刻认识，进一步对脾胃盛衰虚实传变从病理角度得出“脾胃虚，则肺最受病”的论断，创造性地独设《肺之脾胃虚论》一节，立“升阳益胃汤”进一步推演…
李东垣所处年代，正值金元混战，民众饱受战争摧残，精神忧恐，饥饱失常，致使脾胃内伤，运化功能失调。表现上以脾胃虚为主，母病及子，则兼见肺病如洒淅恶寒、惨惨不乐等症状。《脾胃论·脾胃盛衰论》记载：“其治肝心肺肾有余不足，或补或泻，惟益脾胃之药为切。”升阳益胃汤补益脾胃，培土生金。方中重用黄芪健脾补气，且含六君子汤，合生姜、大枣补脾和胃；“酸辛补泻”“凉补温泻”，兼用防风、独活、羌活等辛温之药泻肺，白芍酸苦微寒补肺；“肺气受邪，为热所伤”，少用黄连泻阴火。纵览全方，标本兼治，脾胃得健，则生化有源，升降有序，肺病自除，体现了李东垣重视脾胃的思想。
“温能除大热”见于《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》。李东垣云：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛……脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”详细表述了内伤热中证的病因病机。此证治疗上不可用寒凉之药伤及脾胃，也不可用发散之药耗气伤津，亦不可用滋阴降火之药滋腻脾胃。李东垣遵《内经》“劳者温之，损者益之”，提出“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”，即“甘温除热”理论。
怠惰嗜卧、体重节痛、口苦舌干等属于内伤热中证的表现，而其根本病因乃脾胃虚弱，阴火上冲以乘其土位。升阳益胃汤中人参、黄芪、白术补中，升麻、柴胡、防风、羌独活升阳，茯苓、泽泻、半夏祛湿，更有黄连泻阴火，体现了“补其中，升其阳，甘寒以泻其火”的治疗原则，故该方也体现了“甘温除热”理论。
何某，女，42岁，公司职员，2019年9月3日初诊。主诉：焦虑不安2月余，加重伴睡眠障碍1月余。现病史：患者于2个月前彻夜加班后出现焦躁不安，不思饮食，期间未行系统治疗。近1个月病情加重，影响睡眠，每晚仅可睡2至3小时。刻下见：焦躁不安，担心受怕，面色无华，胸闷，口干，纳呆，眠差，大便不成形，舌暗淡，苔黄腻，脉弦。HAMA评分25分。中医诊断：郁证，证属肺脾不调。方选升阳益胃汤加减，药用：人参10 g，白术15 g，黄芪10 g，黄连3 g，半夏10 g，陈皮10 g，佛手10 g，茯苓10 g，防风6 g，羌活6 g，独活6 g，柴胡6 g，白芍6 g，炙甘草10 g。14剂，水冲服。
2019年9月17日复诊：情绪稳定，食欲渐好，仍眠差，HAMA评分18分。予上方加酸枣仁10 g，14剂继服。
1个月后随访，患者自述情绪可以控制，食欲旺盛，每晚可睡6至7小时，二便调，余无明显不适。
按 患者平素加班劳累，饮食不规律，耗伤脾胃。脾胃损伤，阴火上冲，心火即阴火，是病理之
李某，男，57岁，2019年10月15日初诊。主诉：反复腹泻半月余，加重2天。现病史：患者于半个月前进食生冷食物后出现腹痛腹泻，平均每日3至4次，遂至当地诊所就诊，口服吡哌酸片稍有好转。2天前因冒雨外出，腹泻加重，每日5至6次，遂来就诊。刻下见：形体肥胖，面色无华，倦怠乏力，大便多且不成形，脐周隐痛，矢气频频，纳谷一般，夜眠可，舌淡胖有齿痕，苔白，脉滑。中医诊断：泄泻，证属脾虚湿盛。方选升阳益胃汤加减，药用：黄芪 10 g，人参10 g，白术15 g，黄连 3 g，半夏10 g，陈皮10 g，茯苓 10 g，防风6 g，羌活6 g，独活6 g，柴胡6 g，白芍6 g，炙甘草10 g。14剂，水冲服。
2019年10月29日复诊：腹泻好转，平均每日2至3次，面色渐好，体力恢复，仍有腹部隐痛，小便略黄。原方加竹叶6 g，白芍改为12 g，继服14剂。
2019年11月12日三诊：腹泻明显减少，腹痛消失。上方14剂继服，1个月后随诊，症状基本痊愈。
按 患者素体肥胖，体内有湿，加之饮食生冷，脾胃损伤，水谷精微运化失常，阴阳升降失司，湿邪中阻，清浊不分。《素问·阴阳应象大论》。云：“湿盛则濡泻。”《景岳全书·泄泻》云：“泄泻之本，无不由于脾胃。”水液在肠道传导失常，发为泄泻，其本在脾虚湿盛。升阳益胃汤方中甘温之药补益脾胃；风能胜湿，柴胡、防风、羌独活升阳除湿；陈皮、半夏理气燥湿。诸药共奏则脾气健，阳气升，湿邪除，泄泻止。
常某，女，60岁，2019年4月2日初诊。主诉：持续发热2月余，加重8天。现病史：患者于2个月前无明显诱因出现发热，下午至夜间身热明显，反复发作，影响睡眠，遂去当地医院就诊，测得体温37.4 ℃，其他检查未见明显异常指标。8天前自觉发热频繁，夜间难以入眠，遂来就诊。刻下见：面色萎黄，倦怠乏力，低热，口干口苦，食欲一般，眠差，二便尚可，舌淡红有裂纹，苔白腻，脉洪大。中医诊断：内伤发热，证属气虚发热。方选升阳益胃汤加减，药用：人参10 g，黄芪15 g，白术15 g，半夏10 g，陈皮10 g，柴胡 9 g，茯苓10 g，防风6 g，羌活6 g，独活6 g，白芍6 g，黄连3 g，炙甘草10 g，生姜10 g，大枣10 g。14剂，水煎服。
2019年4月16日复诊：发热次数略减少，自觉热势稍退，面色好转，周身较前有力，偶有口干。效不更方，上方继服14剂。
2019年4月30日三诊：发热明显减少，口干口苦症状消失，食欲恢复，夜眠可。
1个月后随访，未再出现发热，症状已痊愈。
按 患者未外感风寒，且面色萎黄，热势缠绵难愈，体虚津亏，当属内伤发热。《脾胃论·脾胃胜衰论》记载：“饮食损胃，劳倦伤脾，脾胃虚则火邪乘之，而生大热。”此为阴火上冲，内伤发热。“阴火”是脾胃损伤、元气不足、升降紊乱而继发产生的人体病理之火的总称，是机体能量以另一种异常形式的存
“知常达变”与“发散思维”是中医临证论治的要诀，异病同治便是发散思维的一种简单体现。升阳益胃汤蕴含着李东垣诸多学术思想，本方虽药物众多，但配伍严谨。王兴臣教授强调，临床上不必拘泥于一症一病，只要擅抓病机，精准辨证，在不同疾病的不同阶段，符合升阳益胃汤证脾胃虚弱、湿邪困脾、升降失调的，都可以用本方加减治疗，即可获得很好的疗效。
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