摘要
新型冠状病毒肺炎是一种突发的急性传染病。目前，中医药在治疗新冠肺炎方面疗效确切。本文以新型冠状病毒肺炎患者的主要症状、病机、舌象作为判断邪正盛衰的重要依据，展现普通型和重型新型冠状病毒肺炎的演变过程，力求在疾病发展的关键点、病机初见端倪时及时辨治以截断病势，防止普通型新冠肺炎转为重症。
• 作者单位 1.江西中医药大学附属医院（江西 南昌 330006）；2.江西中医药大学研究生院（江西 南昌 330004）
新型冠状病毒肺炎（简称“新冠肺炎”）是一种全新的疫病，新冠肺炎患者中多数为轻型和普通型，常规中西医对症治疗预后较好，但有的患者会快速转为重症，甚至是危重症，威胁生命，病死率高，临床处理起来非常棘手。因此如何阻止病情发展，防止普通型向重型、危重型发展尤为重要。本文通过分析新冠肺炎转重症的前期症状及征兆，分析总结防治思路，望与同道相互借鉴交流。现详述如下。
新冠肺炎属中医学“湿毒疫”的范畴，感受“湿毒之邪”而致病，病位在肺，基本病机特点为“湿、毒、瘀、闭
面对新冠肺炎复杂多变的局面，医者必须弄清楚湿、热、痰、瘀、虚整个过程的病理变化，因势利导，抓主证、审病机，把握正邪的变化，见微知著，知常达变，在病机初见端倪时便可采取有效措施，于病机病势转化之前及时、准确用药，阻止疾病传变，方能化解病情，转危为安。辨证防治普通型患者转重需注意以下几点：①发热是疫病的常见表现，尤其是湿热疫，当热毒炽盛时，温、补之品当慎用。临床需谨守辨证论治思想，不可因疫病流行，湿热偏盛而投大量苦寒药物，反受其害；亦不可过早补益，以防闭门留寇。②表证既可能是疾病初起时的证候，也可能是病情转重的前驱表现，若在急性热病中，虽有表证但无表邪，此时乃以湿毒邪郁遏、气机不能外达为主要病机，当宣透达邪、分消走泄，芳香辟秽、宣畅气机，给邪以出路才是治疗的关键。③新冠肺炎的病因与湿有关，湿邪困阻肺脾，津液不能正常运行，成痰成饮后能引起血液运行不畅导致瘀血。痰、饮、瘀血等病理产物会导致患者肺气闭阻加重，出现胸闷气喘、口唇紫绀等症状，如此恶性循环，病情向重。痰湿贯穿本病始终，治痰不容忽视。结合热痰、寒痰以及燥痰不同的表现，可采取清热化痰、温化寒痰和润燥化痰等方法祛痰、化痰，从而缓解痰湿阻肺引发的咳喘、低氧血症
新冠肺炎治疗的主要目标是减少重症化，提高治愈率，从而减少死亡率。本病初起时症状较轻，但病情发展的节律却很快，通常是3～7天为一个节点，可突然恶化。针对疫病多变的特点，辨病要注意临床分型、病情变化节点及病理特点与辨证相结合，相关理化检查与中医证候特点相结合。轻型、普通型患者若之前没有什么症状，突然出现以下情况之一，肯定有向重症发展的危险，要加以警惕：突然出现胸闷、憋气、呼吸困难及体温升高等变化，特别是给予合理氧疗后氧饱和度仍低于95%；外周血淋巴细胞计数进行性明显降低；外周血肌钙蛋白明显升高；胸部影像学改变在24～48小时突然有进
患者刘某，女，67岁，因“发热伴咳嗽咳痰1周”就诊。患者于1周前与确诊为新冠肺炎的亲属接触后出现发热，体温最高达38.2℃，咽痒，咳嗽，咳大量白黏痰，伴胸闷，无胸痛咯血，无全身酸痛及乏力，无鼻塞流涕，无呼吸困难，自行口服药物（具体用药不详）治疗无效，2020年2月6日在隔离点行咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性，拟“新型冠状病毒肺炎”收入住院。既往史：高血压病史19年；糖尿病病史2年；冠心病病史19年。流行病学史：有新冠肺炎确诊患者接触史。2020年2月8日肺部CT示：考虑两肺病毒性感染；纵膈稍大淋巴结。入院后予左氧氟沙星抗感染，奥司他韦、阿比多尔抗病毒治疗。
2020年2月15日初诊：咳嗽频作，咽痒即咳，咳白黏痰，量较多，伴胸闷，口干口苦，无呼吸困难，无胸痛，无恶寒发热，纳可，夜寐安，尿频，色黄，大便平，舌质暗红，苔黄厚腻。西医诊断：新型冠状病毒肺炎（普通型）；高血压2级；2型糖尿病；冠状动脉粥样硬化性心脏病。中医诊断：瘟疫；眩晕病；消渴病；胸痹病。辨为邪热壅肺证。治予清泄肺热、止咳化痰为法，予麻杏石甘汤合止嗽散合千金苇茎汤加味，药用：生麻黄5g，杏仁10g，生石膏10g，生甘草6g，桔梗10g，紫菀10g，荆芥10g，百部10g，白前6g，陈皮10g，芦根10g，生薏苡仁15g，冬瓜子10g，桃仁6g，桑叶10g，北沙参12g，川贝5g，焦栀子5g，白茅根10g。5剂，水煎服，日1剂，150mL/次，2次/日。
2020年2月19日二诊：发热，体温37.3℃，胸闷喘憋，倦怠乏力，咳嗽减轻，咳少量白色泡沫痰，咽微痒，咽痒则咳，无咽痛，稍口苦，尿频，大便通畅，纳可，夜寐欠安，舌质暗红，苔黄厚腻。血氧饱和度（SpO2）：90％；随机血糖：18.3mmol/L；血常规：白细胞（WBC)16.23×1
2020年2月21日三诊：无恶寒发热，胸闷喘憋减轻，咳嗽咳痰好转，头部额颞侧跳痛，大便次数多，余无特殊不适，舌质暗红，苔白厚腻。处方予前方基础上去枇杷叶，加桃仁6g。7剂，水煎服，日1剂，150mL/次，2次/日。
患者病情逐渐好转，连续两次核酸检测阴性，2月24日复查肺部CT提示病灶明显好转，予以出院。
按 患者在疫情期间，感染由其亲属所携疫毒发病，此次疫毒，湿热为甚，湿邪黏滞，由风邪侵袭机体后随着患者体质而化生为湿热毒邪及风热毒邪。首诊时患者邪热壅阻肺络，肺失宣降则咳嗽咳痰、胸闷；口干、饮水不多是邪在卫分，湿邪浸润，热邪损伤津液的表现；小便黄且短频，为湿热下注膀胱；舌质暗红，苔黄厚腻均为湿热之象。治疗选用清透之麻杏石甘汤清泻肺热；止嗽散及千金苇茎汤清肺止咳化痰；加桑叶疏风散热；北沙参清泻肺热，养阴生津；川贝润肺化痰；栀子清热利湿；白茅根清热生津，利尿通淋。患者入院后经治疗热已退，但二诊时又出现低热、胸闷喘憋、倦怠乏力等症状，病情有转重的趋势，辅助检查也提示病情较前进展。患者为老年女性，合并高血压、糖尿病等多种疾病，平素正气不固，免疫功能异常，感染难控制，加之住院期间生活方式的改变，情绪紧张、焦虑等，病毒感染与其基础病相互影响，使得病情更易加重。此阶段为病情的转折点，进则加重，退则病缓，加强抗感染、控制血糖、及时准确辨治是关键。多种病理因素相互作用，致机体正气更加亏虚，湿邪重浊，困脾闭肺，则倦怠乏力；湿邪化热出现发热；痰湿阻肺，肺气郁闭，则见咳嗽、胸闷喘憋、低氧血症。治以宣通气机、燥湿利水、化湿除热，选用藿朴夏苓汤合三仁汤合枳桔二陈汤加味。方中藿香芳香宣透，疏散表湿；厚朴与半夏燥湿运脾，使脾不为湿邪所困；茯苓、薏苡仁淡渗利湿，通调水道，使湿邪有出路；杏仁使肺气宣降；枳桔二陈汤行气化痰止咳；竹茹清热化痰；枇杷叶降气止咳。三诊患者诸症改善，核酸检测阴性，正气渐复，好转出院。
参考文献
宋 卓,许云,唐 末,等.立足“湿疫”分析新型冠状病毒肺炎各中医诊疗方案及专家建议[J].江苏中医药,2020,52(4)：65-70. [百度学术]
郑 榕,陈 琴,黄铭涵.从“寒湿疫毒”辨治新型冠状病毒感染肺炎[J].中国中医药信息杂志,2020,38(2)：1-3. [百度学术]
周耿标,黄东晖,蔡 彦,等.新型冠状病毒肺炎患者舌象特征与临床分型的关系[J/OL].中医杂志：1-4[2020-04-20].https：//kns-cnki-net.webvpn.jxutcm.edu.cn/kcms/detail/11.2166.R.20200413.1608.008.html. [百度学术]
国家卫生健康委员会办公厅，国家中医药管理局办公室.关于印发《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》的通知[EB/OL]. (2020-03-03) [2020-03-06].http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-03/04/content_5486705.htm. [百度学术]
陈 琼, 余维巍, 王丽静, 等. 老年人新型冠状病毒肺炎防治要点(试行)[J].中华老年医学杂志,2020,39(2):113-118. [百度学术]
