摘要
人之寤寐，主要责之于阴和阳，阴阳二气的运动变化与人之寤寐密切相关，阴阳任何一方发生改变而打破“阴平阳秘”的状态则易发为“不寐”。清代名医黄元御先生集毕生所学，将《伤寒论》《内经》及《道德经》等著作理论相结合，首创“土枢四象，一气周流”理论指导诸疾证治。在该理论体系中，黄氏认为中气动则化生阴阳，阴阳又可分论为五行，即阴阳五行一体观，而人作为自然宇宙的一部分，生理活动同样遵循着这个规律。此理论充分彰显了中医辨治的特色和优势。本文将从“土枢四象，一气周流”理论出发，探讨不寐的证治。
▲通讯作者 谢雪姣，女，副教授，医学博士，硕士研究生导师，全国第五批老中医药专家学术经验继承人。擅长中医药结合针灸治疗内、妇、儿科常见病、疑难病及亚健康调理。E-mail：99511298@qq.com
• 作者单位 湖南中医药大学（湖南 长沙 410208）
失眠在祖国医学中被称为“不寐”，常见于诸多疾病的并见症。我国约有45.4%的人在近1个月内经历了不同程度的失眠障
清代名医黄元御先生通过对诸多文化著作的研习，著成《四圣心源》一书，通过太极、阴阳五行将人体脏腑、经络、气血、津液等进行整合，又结合“天人合一”的整体观，首创“土枢四象，一气周流”理论。正如《吕氏春秋》的“圆道观”所述，天地万物都在如环无端的圆周运动，其大无外其小无内，人是自然“圆运动”下的一个独立的小宇
黄氏认为，生命起源于宇宙混沌未开之时的“祖气”，清阳飘荡向上，浊阴沉降向下，阳中浊阴下而为地，阴中亦有清阳上而为天，交感生万物。《素问·六微旨大论》云：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。
《四圣心源》云：“土为四维之中气，木火之能生长者，太阴己土之阳升；金水之能收藏者，阳明戊土之阴降也。中气旺则戊土转运而土和，中气衰则脾胃湿胜而不运。
《灵枢·大惑论》云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜交于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。
肝主一身气机舒畅调达，郁则易化火、伤津、动血。气郁则血行不利，日久成瘀碍新血生成，血虚则生内热，虚热扰神则失眠。仲景的失眠方——酸枣仁汤正是针对此病机而立。《金匮要略》曰：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。
金本凉降，随着戊土右旋而降，居右侧属阳，故右路不降即阳不入阴则不寐。《内经》中被誉为“千古失眠第一方”的半夏秫米汤正合此病机。方中半夏因“半夏而枯”而得名，是以有交通阴阳之功；秫米味甘而性凉，能养阴和营，助半夏从阳入阴，阴阳交通则寐矣。
心血足则神自安。肾水不上济于心，心火则易亢奋（燥）；又或是患者平素性情急躁、过食辛辣，均易致心火上炎，进而出现躁扰不宁、不得眠睡等症，仲景常以黄连阿胶汤、栀子豉汤等方清热除烦安神。《伤寒论》云：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧者，黄连阿胶汤主之。
“祖气”分阴阳，气化生五行，故“一气周流”即五行一体观指导疾病的治疗更为系统详尽。阳出于阴则作，入于阴则眠，阴阳平衡被打破或结合位点异常是不寐发生的根本病因病机。阴阳本是相对而言，那么就可以理解为左路起到兴奋的作用，而右路起到抑制的作用。对于“不寐”的临床治疗，应遵从左右二路本身的特性以及患者自身情况，注重中土的升降功能及一身气机的流畅。临床上常用以治疗失眠的方剂“柴胡加龙骨牡蛎汤”，笔者认为正是顺左路升发之势兴奋了左路（柴胡、黄芩、桂枝等）、顺右路沉降之势抑制了右路（龙骨、半夏、川军、丹铅、牡蛎等），并用到了茯苓、人参、姜枣健运中土以起枢轴之功，整个组方充分体现了“一气周流”的思想。又如黄氏所创的“金鼎汤”用以治疗惊悸失眠，在组方也是充分体现了这一治疗原则。黄氏认为世人多为“水寒土湿”，所以在此体质基础上，用健运脾胃而祛湿的茯苓、甘草组合，以半夏降胃气（右路），桂枝助肝木升发（左路），芍药养阴柔肝清少阳胆火（右路），加牡蛎、龙骨以蛰阳根（左路）。
李某，女，38岁，2019年12月24日初诊。主诉：入睡困难1年余，加重4个月。患者因琐事烦恼致入睡困难，甚至可持续数日通宵不眠，或眠浅易醒且难以复睡，精神可，喉中有痰，口稍干苦，怕冷风，舌淡红，苔薄黄腻，脉细滑。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐，证属痰火扰心。予半夏厚朴汤合黄芩龙牡汤加减，药用：法半夏15 g，厚朴10 g，茯苓30 g，茯神20 g，黄芩10 g，生龙牡各30 g（先煎），生姜3 片，大枣15 g，7剂。
2020年1月1日二诊：睡眠改善，其中有2天可睡2～5小时，心烦郁闷，形寒畏冷，月经后期，伴有乳房胀痛，舌淡红，苔薄白腻，脉弦细。证属肝郁化火，予以柴胡加龙骨牡蛎汤合白金丸加减，药用：柴胡15 g，桂枝10 g，茯苓50 g，黄芩10 g，法半夏10 g，人参10 g，煅龙牡蛎各30 g，白矾0.2 g（兑服），郁金15 g，7剂。
2020年1月8日三诊：睡眠明显改善，情绪明显好转，舌淡红，苔薄白，脉弦细。续以柴胡龙骨牡蛎汤合百合乌药汤加减善后，药用：柴胡15 g，桂枝10 g，茯苓30 g，百合30 g，乌药10 g，黄芩10 g，党参10 g，法半夏10 g，煅龙牡各30 g，熟大黄3 g，5剂。
按 失眠之症，不外乎虚实两端。虚则心神失养发为失眠；实则气血津液运行受阻，阳不入阴故失眠。本案患者因情志失调而致失眠，是典型的气机郁滞之证。查患者皮肤腠理致密，虽彻夜不眠而精神尚可，说明实证无疑。患者肝木不舒从阳化火，热灼津液成痰，故初诊见喉间有痰，治以半夏厚朴汤并得龙骨、牡蛎助力以降右路，辅以黄芩清少阳之火以舒畅肝木，全方左右二路兼顾，重以降右路以化痰、引阳入阴。复诊睡眠好转，继续予以主方柴胡加龙骨牡蛎汤加减调理善后，方中柴胡升肝木，黄芩清少阳火，半夏、龙骨、牡蛎降右路，党参、姜、枣、甘草健运中土带动一身之气机流通，故三次服药后失眠等诸症消失。
参考文献
中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会神经障碍学组.中国成人失眠诊断与治疗指南（2017年版）[J].中华神经科杂志，2018,51（5）：324-335. [百度学术]
张兆华，张聘年.针刺内关足三里三阴交治疗失眠疗效观察[J].四川中医, 2012, 30(12): 113-114. [百度学术]
张尚臣.圆道观哲学思想与中医临证方法论[J]. 河南中医学院学报,2005,20(2): 12-14. [百度学术]
田代华.黄帝内经·素问[M].北京:人民卫生出版社,2005：138. [百度学术]
黄元御.四圣心源[M].孙中堂，吕芹，校注.北京:中国中医药出版社，2017：76,5,2. [百度学术]
田代华,刘更生.灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,2005：165. [百度学术]
张仲景.金匮要略[M]. 何任，何若苹，整理.北京:人民卫生出版社,2005：24. [百度学术]
张仲景.伤寒论[M].钱超尘，郝万山，整理.北京:人民卫生出版社,2005：88,153,86,40. [百度学术]
