摘要
马纯政教授认为食管癌病因主要为气滞、痰凝、血瘀、癌毒，常以降气化痰、活血祛瘀、疏肝行气、清热解毒等为主要治疗方法；治疗上，以辨证论治为基础，对患者分成早、中、晚期三个阶段进行治疗，并佐以抗癌散结类药物；临床诊疗中，善于运用威灵仙、冬凌草、壁虎、三七、红豆杉、石上柏等特色药物治疗食管癌。
• 作者单位 1.河南中医药大学(河南 郑州 450008)；2.山西中医药大学(山西 太原 030619)；3.河南省中医院(河南 郑州 450003）
食管癌是一种原发于食管上皮的恶性肿瘤，病理类型主要为鳞癌和腺
马纯政教授是河南省名中医，师从岐黄学者、国家名中医郑玉玲教授，从事临床工作近30年，经验丰富。在郑玉玲教授的基础上，马师依据多年临床总结，认为应根据疾病的阶段不同、症候不同，将食管癌分为早、中、晚期三个阶段进行治疗，现将其治疗食管癌的经验进行总结，以飨同道。
古典医籍对噎嗝的病因病机早有论述，如《素问》中提到：“鬲咽不通，食饮不下”是“木郁”致病，认为噎嗝病因乃为气滞；《丹溪心法》中提到“块乃痰与食积死血而成”，认为噎嗝乃痰瘀结聚而成。《景岳全书》则指出“噎嗝证以气血衰败之由也”，认为噎嗝乃正气亏虚而成。食管癌病因病机较为复杂，古籍有较多阐述，但是尚未达到完全统一。马师在前人基础上，结合自身临床观察，认为该病乃以痰气瘀血为标,素体亏虚为本，总属本虚标实。机体先天禀赋不足、后天饮食不节导致食道局部痰浊蕴结，日久阻滞气机，痰气相搏，壅滞脉道，血行受阻，瘀血与痰浊交结，而成痰瘀互结。加之年老体衰，正气亏虚进一步诱发体内蕴藏的癌毒而致食道狭窄不通,日久噎膈乃成。
食管癌早期多为痰浊阻滞气机，致气机升降逆乱，痰气搏结，壅阻食道，发为本病，证属痰气交阻。此阶段患者进食时有梗阻感或无梗阻感，情志抑郁时更著。正如《医宗必读·积聚》中所提“初着，病邪初起，正气尚强，邪气尚浅，则受攻”。食管癌早期多为痰气搏结，治疗宜理气化痰、抗癌消肿。司富春
马师认为此类患者多年老体衰，气血亏虚，脏腑失调，治疗应予以补益气血，扶正祛邪，常给予八珍汤加减配合郁金、香附、半夏、陈皮等行气化痰、疏肝解郁。此外，马师临床发现有些单药对食管癌有较好的疗效，如威灵仙具有祛风除湿、通络止痛的作用，威灵仙中含有白头翁素具抗组胺的作用，能有效缓解食管痉挛、缓解梗阻症状，其中的皂苷有抗癌之
食管癌中期时正邪抗争剧烈，正如《医宗必读·积聚》所言“中着，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补”。正气尚存，邪气更盛，正气衰亏，停滞之痰浊与瘀血交结，证属痰瘀互结。痰瘀热毒耗气伤阴而致阴亏热结，患者出现饮食哽噎、咳吐黏痰、胸骨后刺痛、口渴喜饮、夜寐欠佳、舌质红、瘀点、苔黄、脉细涩等症状。马师认为中期食管癌患者正邪抗争剧烈，病理因素主要有痰热瘀，治疗应以化痰祛瘀、养阴清热为主，抗癌扶正为辅。临床已证实运用化痰散瘀法治疗中期食管癌有明显疗
本阶段与早期不同，病理因素从痰气转变为痰热瘀。正如徐灵胎评《临证指南医案·噎嗝》说：“噎嗝之证，必有瘀血、顽痰、逆气。”应以化痰祛瘀、益气养血、养阴清热为主要治疗方法，马师常用化痰消瘀通噎颗粒、蓝天丸、紫金丹、养阴清热汤、沙参麦冬汤等方剂加减。常配伍药物有威灵仙、浙贝母、郁金、姜半夏、陈皮、熟地黄、三七粉、壁虎等；针对热邪较重者，用半枝莲、半边莲、金银花、连翘、白花蛇舌草、冬凌草等。冬凌草有清热解毒、活血止痛作用，现代药理研究也证实了冬凌草甲素还具有抗肿瘤的作用，可抑制食管癌细胞增殖，促进凋
放射治疗属于热邪火毒，如《伤寒论》提及：“因火而动，必咽燥，吐血。”放疗后患者多为津液耗伤，热毒炽盛，治疗应以养阴清热为主，化痰散瘀为辅，常以沙参麦冬汤为基础方。放射治疗热邪过盛，易引发放射性食管炎及放射性肺炎，导致黏膜局部糜烂，甚则穿
中医药与化疗药物配合应用可缓解恶心呕吐等胃肠道反应，减轻骨髓抑制，提升化疗效果。治疗上对于化疗期间的患者应时刻注意顾护胃气及填精生髓，正如李东垣《脾胃论》所说:“百病皆由脾胃衰而生，若脾胃之本弱，饮食自倍，既而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”马师常以六君子汤、小半夏汤、旋覆代赭汤等方剂加减治疗，常用的中药有姜竹茹、生姜、陈皮、半夏、玉竹、黄精等。陈玉龙等也通过研究表明，健脾和胃类方剂能补脾益胃，亦能抑制肿瘤的生
食管癌晚期患者出现饮食难进（甚至汤水不下）、乏力肢冷、腰膝酸软等症状，此乃气虚阳微之征，生存期较短。此阶段治疗以温肾助阳为主，化痰祛瘀为辅，兼顾益气养血，马师常用金匮肾气丸或右归丸加减。晚期食管癌患者多发生转移，马师认为肝转移是肝失疏泄，肝阴失养导致，可结合现代医学的射频治疗，中医治疗以行气疏肝、敛阴柔肝为法，常选用柴胡、香附、郁金、赤白芍、当归、合欢皮等药；马师认为淋巴转移及骨转移乃肾阳不足，癌毒痰浊流窜所致，故在治疗癌毒痰瘀的基础上佐以桑寄生、牛膝、续断、补骨脂、骨碎补等补肾强骨。癌性疼痛者，配伍炒九香虫、元胡、川芎等缓解疼痛。马师认为此阶段患者肾阳亏虚，气血不足，常配伍当归补血汤；若结合放化疗治疗则应严格控制放化疗的剂量，以免耗伤太过，可在放化疗期间加入益气养血、健脾和胃类方剂，预防放化疗的不良反应。
患者，郭某，男，64岁，2019年11月10日以“食管鳞癌术后1年，放疗30次”为主诉就诊。现症见：声音嘶哑，口唇干燥，咳嗽咳痰，纳寐一般，大便干结，小便正常，舌红少津，舌下有瘀点，苔黄燥，脉细数。此病人为食管癌中期放疗后，辨证为阴亏热结。予沙参麦冬汤加减，药用：麦冬20g，生地黄15g，姜半夏12g，党参15g，桔梗12g，浙贝母15g，郁金15g，香附25g，威灵仙15g，半枝莲20g，陈皮15g，白花蛇舌草15g，壁虎10g，三七3g（冲服）。7剂，水煎服，日1剂。
2019年11月18日二诊：咳嗽咳痰症状较前缓解，仍大便干结。在原方基础上加入炒决明子30g以润肠通便，继服7剂。
2019年11月26日三诊：咳嗽咳痰消失，大便正常，口唇干燥明显好转，仅声音嘶哑缓解不明显。声音嘶哑乃放疗损伤所致，较难完全恢复，增加麦冬、生地黄至30g以增强养阴润燥之功，继服7剂。
此后患者多次来诊，马师以前方为基础进行加减治疗。至2020年1月27日，患者症状全部消失。
按 本例医案属中医“噎嗝”范畴，《内经》中关于噎嗝有“膈塞闭绝,上下不通,则暴忧之病也”“三阳结谓之膈”等论述；《丹溪心法》中提到“块乃痰与食积死血而成”，认为噎嗝由痰瘀结聚而成。本病案阶段为食管癌中期放疗后，放疗被中医认为是“火毒热邪”，致人体津液亏虚、阴虚火旺而阴亏热结。沙参麦冬汤具有滋阴清热、益胃生津之功，故以此为基本治疗方剂。马师认为“火热之邪易清，损伤阴液难补”，故需足疗程服用中药，不可半途而废。方中佐以壁虎抗癌散结、清热解毒，三七活血化瘀、消肿止痛，两者配伍共奏抗癌散结之效；食管癌病人多肝气郁结，再结合其痰气瘀等因素，佐以香附、郁金等疏肝解郁；“百病多因痰作祟”，痰浊既是病理产物，又是致病因素，其随气机升降流行，致病广泛多端，故以威灵仙、浙贝母、陈皮、半夏化痰散结；半枝莲与白花蛇舌草配伍发挥清解热毒、消肿抗瘤之功。马师临床用药配伍连续相贯，药味三两互用，以上诸药组方灵活、配伍精当，共奏滋阴清热、祛痰散瘀、疏肝解郁之功。
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