摘要
慢性咽炎既是耳鼻喉科常见病，也是难治性疾病。在传承国医大师干祖望教授“以脾论治”慢性咽炎特色经验的基础上，笔者经过长期临床实践，以经典中医理论为指导，以脏腑辨证为中心，结合咽部局部辨证，从肝胆、肾、二阳结及膀胱气化不利论治慢性咽炎，拓展了慢性咽炎的治疗方法。
• 作者单位 江苏省中医院耳鼻喉科（江苏 南京 210029）
慢性咽炎是咽黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎症，常为上呼吸道慢性炎症的一部分，是耳鼻喉科常见病，也是治疗较为棘手的疾病。国医大师干祖望曾说过：“三炎一聋，劳而无功。”其中“三炎”就包括慢性咽炎。《喉科心法》云其“即老医难以下手”，可见其为难治性疾病。慢性咽炎属中医“慢喉痹”范畴，在职业用声者如教师、演员、医生、推销员中发病率较高。因多为虚火上炎所致，故又称“虚火喉痹”。干祖望教授“以脾论治”慢性咽炎为其特色。笔者在传承干老治疗慢性咽炎经验基础上，经过长期临床实践，以经典中医理论为指导，以脏腑辨证为主，结合咽部局部辨证，从肝胆、肾、二阳结、膀胱气化不利进行论治，扩展了慢性咽炎的治疗方法。
慢性咽炎的临床特征主要表现为咽干、咽痒、清嗓咳嗽或疼痛，多言后可加重，严重发展至不能多言，需频频饮水润咽，日不离水，轻者饮水后可缓作，重者仅求水润咽则舒，咽部异物感或有黏痰附着。其中咽干疼痛常为主诉。咽部检查：咽后壁慢性充血或不充血，黏膜干燥或小血管扩张，淋巴滤泡少许增生隆起。
传统中医认为慢性咽炎多以肺肾阴虚，虚火上炎为主，常为病后余邪未清所
干祖望教授私淑东垣，认为咽需液养，喉赖津濡，而脾主运化，为津液生化之根本，所以《素问·阴阳类论》的“喉咽干燥，病在土脾”具有极强的临床意义。肺金不足和肾虚火旺的根源当为脾胃受
笔者在传承干老“从脾论治”咽炎的基础上，深研中医经典理论，从整体辨证入手，针对咽炎“咽干”这个最主要的症状进行了临床研究，从肝胆、肾、二阳结及膀胱气化不利等方面进行论治。
《素问·诊要经终论》云：“厥阴终者，中热嗌干。”足厥阴肝经循经喉咙、舌，环行于唇内。足少阳胆经从颊车下走颈，经咽喉至缺盆。从经络的循行分析，肝胆经络均过咽喉部位。因而肝胆病变，尤其是肝气郁结，可导致气滞不畅，津不上承，产生咽干不适症状。《伤寒论》少阳病提纲证为口苦、咽干、目眩，也说明肝郁可导致咽干，少阳病治疗首选小柴胡汤，也可佐证疏肝治法可以缓解咽干。
《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”足少阴肾经从肺上入喉咙，夹舌根。若肾阴或肾阳不足，可因“水寒不养龙，水浅不养龙”导致龙火上炎，形成阴虚火旺或下寒上热证。咽喉位于上焦，被虚热所灼而出现咽干不适之症。
《素问·阴阳别论》云“一阴一阳结谓之喉痹”，但又说“二阳结谓之消”。所谓“二阳”，阳明也，为足阳明胃和手阳明大肠的合称。“结”乃指燥热郁结。“消”指消病，常指有消渴症状的疾病，意谓邪气郁结于阳明，使胃肠俱热，继而耗伤津液，导致消渴症状。“二阳结谓之消”的病机为肺胃热盛、腑气结聚，由此二因素形成的以咽干为主症的慢性咽炎，均可以清热通腑之法治疗。
李某，女，37岁，2019年10月28日初诊。主诉：鼻腔干痛伴咽部干痛半年。鼻腔伴咽部干痛，咽部无灼热感，喜温饮，但饮水不能缓解咽干，疼痛以夜间为甚。常生闷气，多愁善感，伤心易哭，睡眠差，食欲尚可，大便干。检查：鼻腔黏膜淡红，下鼻甲轻度肿大，咽部不充血，扁桃体Ι°肿大，舌质淡，苔少，脉弦。病机为肝气郁结，横逆犯脾，脾失健运，津不上承，导致鼻腔和咽部干痛及便秘。诊为慢性咽炎，证属肝气郁结，气机不畅，津不上承。处方：小柴胡汤加减。药用：法半夏10g，黄芩10g，党参10g，炙甘草5g，红枣10g，醋柴胡10g，佛手10g，合欢皮 10g，绿萼梅5g，炒瓜蒌子10g，生姜4片。14剂，日1剂，水煎服，早晚各1次，每次200mL。
2019年11月21日微信回访：药后鼻腔和喉咙干燥均已消失。
按 若肝气郁结，脾脏受责，升降失调，肠气不和，常使用小柴胡汤进行治疗。《伤寒论》曰：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”小柴胡汤通过调理少阳，使气机顺畅，可达到升清降浊的目的，以使鼻干、咽干消失，大便得以畅通。
徐某某，男，60岁，2019年9月1日初诊。主诉：咽部干痛2年。2年前饮酒后出现咽部干痛，现咽部隐痛伴异物、烧灼感，言多则咳嗽较剧，讲话稍顷即需饮水润咽，平素讲话语速快而音高，当下轻声细语仍不能连续超过半分钟，无明显口干、不欲饮(但需时时饮水润咽)，冷饮后稍缓，易怒，怕热，情志舒畅时咽痛轻，晨起及进食后缓解，大便干，3~4日一行，食生冷后易腹泻，无口苦。性格豪爽，体型偏胖，平素嗜酒。检查：咽部黏膜充血、干燥，扁桃体Ι°肿大，舌质干红，脉细。茎突CT正常。诊为慢性咽炎，证属肾阴不足，肺胃热盛，肝火上炎。处方：玉女煎加味。药用：石膏30g（先煎），知母9g，炙甘草6g，夏枯草9g，菊花12g，瓜蒌子12g，射干6g，锦灯笼 6g，天冬12g，熟地30g，牛膝 9g升麻 9g。15剂，日1剂，水煎服，早晚各1次，每次200mL。
2019年10月12日二诊：服药3天后病情减轻大半，服药十天已近愈。因感病情已无碍故而再饮红酒一瓶，而后症状再发，服药后口渴症状较前明显好转，原讲话半分钟即需润咽，现讲话半天亦无需饮水，予原方加太子参10g、天竺黄10g、玄参10g，15剂。
2019年11月10日三诊：咽痛基本消失，正常讲话半天无碍，但大声言多时仍有轻微咽痛及微痒轻咳，咽部有痰黏感导致发音不爽。舌质淡红少津，苔少，脉弦。患者自觉症状已大瘥，予二诊方加莱菔子、南沙参各10g，天冬增至15g，续服15剂以善后。
按 虽然患者的肾阴虚症状不典型，但独处藏奸，舌质干红无苔提示为肾阴不足，阴液亏耗；同时易怒、体型偏胖、喜凉怕热、大便干结为肺胃实热兼有肝火。四诊合参为虚实夹杂，故用玉女煎清胃热滋肾阴，少佐夏枯草、菊花、瓜蒌子清肝通腑，竟有奇效，二诊、三诊均为首诊基础上随诊变化加减而已。
张某某，男，66岁，2013年5月7日初诊。主诉：鼻咽癌放疗后出现咽干5年。2008年鼻咽癌放疗后出现口干，讲话稍顷即需饮温水，进干食时吞咽困难，需用水送服，大便干结，三日一行，小便正常，舌质淡，苔薄黄腻，脉弦。诊为慢性咽炎，证属胃热上循，腑气不通。治当清胃通腑泄热。处方：白虎汤加味。药用：生石膏30g（先煎），知母10g，生甘草10g，制大黄10g，芦根30g，白豆蔻10g（后下）。7剂，日1剂，少许粳米加水煎成米汤后，用米汤煎服中药，早晚各1次。
2013年6月18日复诊：咽干明显缓解，连续讲话半小时可不需饮水，大便干结缓解。因停药1个月，咽干、大便干结较服药时稍加重，效不更方，原方续服15剂。
按 根据“二阳结谓之消”所提示的病机，其在耳鼻喉运用辨证要点：肺胃热盛在耳鼻喉表现为以干燥为特征的一组症状，鼻部可见鼻黏膜充血干燥或萎缩、呼吸气热、喜润则舒、患者常喜以水泼鼻等，咽部可见干燥灼热感、进干食困难、频频饮水方可缓解；腑气结聚，故必有大便干结，或数日一行或腹胀矢气多。只有肺胃热盛与腑气结聚相因为病，缺一不可，方可使用“二阳结谓之消”理论。清胃通腑泄热为基本大法，白虎汤为基本方。
吴某，女，71岁，2018年6月7日初诊。主诉：咽干伴咽痒咳嗽1年。患者咽干，每20分钟需用温水润咽1次，每日需频饮温水六升，咽干甚则咽部如鲠在喉，随之咽痒咳嗽，无咽干则无咳。口苦、腹胀，大便干，2~3日一行，小便有尿不尽感，平时性格偏急躁，肢冷畏寒，舌质淡红，苔黄微腻，脉弦。有高血压病史。诊为慢性咽炎，证属胆经湿热伴膀胱气化不利。处方：小柴胡汤合五苓散加味。药用：法半夏10g，黄芩10g，炙甘草5g，党参15g，醋柴胡15g，茯苓10g，红枣10g，泽泻30g，炒瓜蒌子15g，桂枝10g，生白术30g，猪苓10g。14剂，日1剂，水煎服，早晚各1次，每次200mL。
2018年6月15日电话回访：由于家在兴化，汽车颠簸，晕车厉害，故到家后前二天未服中药。目前已服4剂，症状明显好转。咽痒咳嗽于白天已消失，仅夜晚尚存。饮水量较前减少一半，大便已软，且每日一行，小便不尽感仍无改善。嘱患者安心服药，半个月后再联系。
2018年6月28日二诊：咽干明显改善，饮水量约减至1500mL/日，白天咳嗽消失，晚上尚无减轻，咽部有咸味并烟熏感，畏寒减轻但胃胀如前，小便仍有不尽之感，大便日行1次，舌质淡红，苔薄黄腻，脉弦有力。改用小柴胡汤合金水六君煎、平胃散出入，以升清降浊，健脾化湿，益肾填精。药用：法半夏10g，黄芩10g，炒瓜蒌子15g，党参15g，炙甘草5g，姜厚朴10g，红枣10g，醋柴胡15g，陈皮10g，全当归15g，茯苓10g，炒苍术10g，燀苦杏仁10g，熟地黄30g，生薏苡仁30g。21剂，每日1剂，每日2次，水煎服。
2018年7月16日患者网络回复：咽干咽痒明显缓解，只有夜间偶尔干咳，大便正常已无干结，小便时仍有意犹未尽治之感。
按 本案患者舌苔黄腻，有湿热之象，其咽干、口苦、胃胀则为胆经湿热。胆经湿热，湿困脾土则升清降浊功能受累，故在上出现咽干，在下出现腑气不通、大便干结。故用小柴胡汤意在能使其“上焦得通，津液得下，胃气因和，身戢然汗出而解”。同时患者小便不利伴有咽干，属膀胱气化不利，此为五苓散证。二诊咽干缓解，从饮水量上看好转75%，说明辨证思路正确，疗效确切。二诊咽干以夜间为甚，且自觉口腔咸味、烟熏感，夜间咳嗽，小溲不尽。考虑咸为肾之味，五脏咳中肾咳的最主要症状即为痰有咸味，如得脾肾之温煦，恢复脾胃升降功能，津液上濡肺金，咽干可得缓解。且舌质淡红，苔仍薄黄腻之象，说明中焦湿热仍需清化。小便尿不尽考虑为年高体弱，肾气不足，肾精亏虚所致，故选方小柴胡汤合金水六君煎、平胃散出入，升清降浊，健脾化湿，益肾填精。
