摘要
本文旨在探讨从肝论治肩关节周围炎的理论依据及用药经验。认为肩关节乃筋脉所聚，其束节络骨之功，皆赖肝精肝血的濡养、肝气的调达和肝阳的温煦，乃秉持傅青主提出的“两臂肩膊痛，此手经之病，肝气之郁也”之理论，创制“肩凝方”并取得了较好的疗效。方中养肝柔筋、疏肝理气、化痰通络、逐瘀祛风、补益肝肾五组药对相辅相成，活血气、利肩周，为临证辨治肩关节周围炎提供了新思路。
• 作者单位 福建中医药大学附属宁德市中医院骨一科（福建 宁德 352100）
肩关节周围炎（SP）因好发于中年人群，多称为“五十肩”，可归属于中医“凝肩”“肩痹”“肩不举”“漏肩风”“肩痛”等范畴。传统辨证论治将其分为风寒湿痹、气血不足、瘀血阻络、肝肾不足等证
《素问·六节藏象论》曰：“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋。”筋之生理功能的发挥需要肝精肝血的濡养、肝气的调达和肝阳的温
本病的发生缘于患者年逾半百，气血不足，肝肾亏损，筋失濡养，血不荣筋，加之风、寒、湿三气侵袭，肩部经络气血阻滞，正邪相搏发为疼痛，常表现为日轻夜重，久则肩部肌肉挛缩，活动受限。《诸病源候论》云：“此由体虚，腠理开，风邪在于筋骨也……邪客机关，则使筋挛，邪客足太阳之络，令人肩背拘急。”笔者辨治肩关节周围炎常用经验方乃宗《傅青主男科·腰腿肩背手足疼痛门》之“两臂肩膊痛”处方加味而成。原方无方名，笔者命之为“肩凝方”。《辨证录》云：“肩臂痛手经病，肝气郁。平肝散风，去痰通络为治疗。”肩凝方由当归、白芍、柴胡、陈皮、羌活、秦艽、白芥子、胆南星、附子、紫河车组成。煎服法宗傅氏所嘱：水六碗，煎三沸，取汁一碗，入黄酒服之，一醉而
肩凝方由五组药对组成。（1）养肝柔筋组：当归、白芍。《医学起源》曰：“当归，气温味甘，能和血补血，尾破血，身和血。”《神农本草经》云：“白芍，止痛，利小便，益气。”二药相合共起养血活血，柔肝止痛之效。（2）疏肝理气组：柴胡、陈皮。柴胡，性苦微寒，归肝经、胆经，疏肝理气，使气行血活，故为入血分主药，且兼引诸药入肝经。陈皮，理气化痰。现代药理认为其有镇痛、抗炎作
方中12味中药以归肝经、脾经为主。归肝经者占50%，分别是当归、白芍、天南星、柴胡、紫河车、秦艽。归脾经者有5个，分别为当归、白芍、天南星、附子、陈皮。归肾经者为秦艽、紫河车。归肺经者为天南星、紫河车、附子、陈皮。归心经者有当归、附子。归胆经者为柴胡、秦艽。
原方当归、白芍三两，笔者临证白芍剂量多在一两~二两，视病情可达三两。陈士驿言：“夫平肝之药，舍白芍实无第二味可代，世人不知其功效，不敢多用。孰知白芍必多用而后能取胜，用至二两，则其力倍于寻常，自能遍舒其肝气。”当归性温，市面所售为全当归，用至三两，患者多诉腹泻。故常减少剂量，用至一两，或可维持原剂量，加用神曲等药缓和泻下之力。黄酒则视患者酒量而定，常为水酒各半碗。
陈某，女，58岁，家庭妇女。以“左肩痛2年，加剧1个月”为主诉就诊。刻下夜间甚不能寐，患部怕冷。查体：舌淡苔白，脉沉细。左肩肌肉稍萎缩，肱二头肌间沟、肩峰端、后侧天宗穴压痛，肩关节活动受限，以后伸及内旋为著。MRI示：左肩肱二头肌腱及肩胛下肌止点高信号，三角肌轻度萎缩。西医诊断：肩关节周围炎。中医诊断：肩痹病（肝郁夹瘀证）。治法：养肝柔筋、疏肝理气、化痰通络、逐瘀祛风、补益肝肾。方选肩凝方，药用：醋当归30g，白芍60g，柴胡15g，白芥子9g，陈皮6g，羌活9g，紫河车10g，附子3g，南星9g，秦艽9g。水六碗，煎三沸，取汁一碗，入黄酒2两服之，每日1剂。二诊：1周后左肩疼痛大减，内旋后伸仍轻度受限，嘱加强锻炼。方药守前，续用1周。末次复诊：三个月后左肩功能恢复正常。
按 《素问·痹论》云：“肝筋痹不已，复感外邪，内舍于肝。”肩部经筋聚结，此患者病变部位在左肩，属于“筋”的病变。缘于患者年近花甲，天癸已渐竭，血衰精少，藏血亏虚，肝疏泄失职，肝不主筋而发疼痛。治宜养肝血、濡筋膜，辅以祛邪通痹，选用肩凝方。方中重用白芍、当归为君既能平肝木扶脾土，又能活血养血以祛风；羌活、柴胡、秦艽直走手经为祛风之圣药；佐入少量附子，拟温通行气，达邪外出；伍南星、陈皮、白芥子除湿化痰，使痰去而风邪解；紫河车咸、甘，养血益气，补肾填精。全方重治内虚，鼓邪外出，诸药调和，相得益彰。
肩周炎主要是肩关节囊及其周围组织的慢性无菌性炎症反应，早期以疼痛为主，晚期肩部功能活动障碍，严重者可出现不同程度的斜方肌痉挛、三角肌萎缩、骨质疏松等改变甚至出现“溶骨”现
肩周炎病机为本虚标实，治疗时以养肝血为要，辅以祛风除痹。祛风又以化痰祛风、活血祛风为主，重治“内风”，兼祛“外风”。《正体类要》云：“肢体损于外，则气血伤于内，荣卫有所不贯，脏腑由之不和，岂可纯任手法，而不求之脉理，审其虚实，以施补泻哉？”若临证遣方用药时能审察病机，将辨病论治、辨体论治相结合，用药辨体化裁，则可收事半功倍之效。
参考文献
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