摘要
现代医学研究表明，膝骨关节炎与关节软骨、滑膜、骨骼肌以及软骨下骨的病理改变密切相关。软骨、滑膜、骨骼肌等组织属于中医学“筋”的范畴，软骨下骨属于中医学“骨”的范畴。“筋骨互用平衡论”认为，筋骨失衡是引起膝骨关节炎的重要病机，恢复筋骨协调平衡是防治膝骨关节炎的宗旨。从现代医学视角下辨析“筋伤”与“骨病”两者在膝骨关节炎病程中的生理、病理联系，将“筋骨并重”理念融入到膝骨关节炎诊疗过程中，对恢复筋骨协调平衡，更好地发挥中西医结合防治膝骨关节炎的优势具有重要意义。
• 作者单位 1.河南中医药大学（河南 郑州 450046）；2.河南省洛阳正骨医院（河南省骨科医院）（河南 洛阳 471000）
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种在力学因素和生物学因素共同作用下的退行性病变，以反复的膝关节疼痛、肿胀、僵硬等为临床特征，严重者可因内翻畸形而致残。肌力下降、韧带损伤、下肢力线失常、软骨磨损以及软骨下骨病变等是KOA的重要影响因素，彼此互为因果，形成恶性循环。有学者认为，骨骼肌、韧带、滑膜囊、软骨等解剖组织属于中医学“筋”的范畴，为肝所主，为膝关节的稳定体系；软骨下骨属于中医学“骨”的范畴，为肾所主，为膝关节的支撑体
膝关节是人体中较复杂且功能要求较高的关节，由股骨下端、髌骨、胫骨上端等骨组织以及包绕其周围的关节囊、韧带、滑膜囊、骨骼肌等软组织构成。《素问·脉要精微论》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。得强则生，失强则死。”明确膝关节功能活动与筋骨生理功能密切相关。“筋骨互用平衡论”认为，膝关节筋系统具有连接和约束膝关节，运行气血，濡养骨骼，利关节，主司下肢运动的生理功能；骨系统为筋起止之所，能伸张筋，支撑人体，两者共同作用下协调完成膝关节屈曲、伸直等复杂活动，实现位移运动功能。
平乐正骨理论认为，筋与骨在病理上相互影响，骨病必及筋，筋损亦束骨无力，任何一方损伤均可打破筋骨平衡状态，从而引起骨伤科疾病发生。膝骨关节炎属于中医“痹证”“鹤膝风”范畴，病性属本虚标实。人至中年，脏腑生理功能逐渐下降，肝脾肾不足，肾精亏虚则生髓乏源，肝藏血功能下降则血虚不足以濡养筋脉，脾虚则水湿不化。肝脾肾功能不及引起气血精津液失常，筋骨失于濡养引起失衡是膝骨关节炎发生的重要病机。劳倦太过，或饮食失当，或外邪浸淫，或情志过极等各种因素加重筋骨失衡状态，使气血壅滞、水湿不化、痰瘀互结而出现肿胀、疼痛、活动不利等症。
膝为筋之府。筋是维持膝关节动力平衡和静力平衡的基础，同时是营养骨骼之气血的运行通道，筋的生理功能之于膝关节至关重要。一旦筋脉受损，则束骨无力，久则累及骨骼，骨骼失养，出现关节不稳、无力等症。
肌肉力学性能正常是维持膝关节稳定的重要因素，膝周肌力下降在膝骨关节炎发病中起重要作用。股四头肌作为主要的伸膝肌群，与膝骨关节炎密切相关。
研
在健康人群中，膝关节软骨厚度与软骨下骨骨密度呈正相关，即软骨越厚，软骨下骨骨密度越大；而在膝骨关节炎患者中，两者关系发生变化，随着软骨破坏程度加重，软骨下骨骨密度反而出现增
《素问·五脏生成》云：“诸筋者皆属于节。”骨乃全身之支架，为筋起止之所，具有张筋功能，筋依附骨之支撑作用方可发挥其正常生理功能。骨病亦可损及筋，骨伤、骨萎等骨病可使筋无所依，日久则筋萎、筋弛甚至筋废，出现肌力下降、瘢痕挛缩等症。
局部气血不和，津液失常，络脉受损，骨质失于濡养，恣意滥生，局部结构遭到破坏，膝部关节力线失衡，进而不稳，加剧软骨失滋退变进程。现代医学研究发现，软骨下骨具有吸收应力、缓冲震荡和维持关节形态的生理功能，生理状态下其可随着力学刺激的不断变化而不断发生变形，这种变形能力在维持关节软骨形态中发挥重要作用。膝骨关节炎患者软骨下骨骨床稳定的生物力学性能遭到破坏，使关节软骨遭受异常张力和剪切力，通过力学相关信号通路调节软骨细胞增殖与凋亡，引起软骨细胞代谢异常，损伤的软骨细胞进一步释放多种酶类，破坏胶原蛋白，降解蛋白聚糖，最终软骨的物理、化学性质均发生改变，导致关节软骨变薄和丢失。Sanche
膝骨关节炎发展到一定程度，患者可出现不同程度的关节间隙变窄，以膝关节内翻或者外翻为特征，膝内翻约是膝外翻发病率的10
平乐正骨“筋骨互用平衡论”注重筋骨并重理念，倡导医者在防治膝骨关节炎过程中，自始至终贯彻筋骨平衡的原则，重视膝周软组织、软骨和软骨下骨之间互相依存、互相影响、动态平衡的关系；或针灸，或手法，或药物，或运动，以恢复筋骨的协调平衡状态，促进膝骨关节炎患者的康复。
在防治膝骨关节炎的过程中，通过调理骨骼肌、韧带等膝关节“筋”系统，可以恢复下肢力学平衡，增加关节稳定性，最终达到改善“骨”系统的目的。有学者指出，对股四头肌肌腱进行切割与剥离，松解局部粘连与挛缩，可促使股四头肌肌腱生物力学性能改善，提高股四头肌收缩性能，恢复膝关节应力平衡，进一步延缓关节软骨退变，达到治疗KOA的目
关节软骨正常与否离不开支撑它的软骨下骨的生理功能，KOA防治过程中需重视软骨下骨的修复。相关研
“筋骨互用平衡论”注重“筋骨互用”理念，还体现在气血为纲，肝肾同治的辨证施治思想
气滞血瘀，阻滞微小静脉，可引起骨内压升高，使关节静脉回流受阻，血液流变学发生变化，继而局部出现水肿，骨内营养障碍，最终导致骨小梁坏死以及骨质增生等病
肝肾同治可通过调节下丘脑－垂体－性腺轴功能，提高骨矿含量，发挥保护软骨的作
功能疗法是平乐正骨的特色疗法，是“筋骨互用平衡论”的重要组成部分，具有活血化瘀、防止筋骨萎缩失用的作用。平乐正骨主张在防治膝骨关节炎过程中，须坚持筋骨并重、动静互补原则，持之以恒的功能疗法贯穿始终以提高临床疗效。现代医学研究指出，适当的肌力训练可通过神经激活、提高肌肉功能和增加肌肉量来增强肌肉力
五禽戏起源于中国传统养生思想，秉承“形神统一、动静结合”原则，其动作流畅、舒缓，注重筋骨并重，可内调脏腑，畅达气血，使肝气舒展，肾精闭藏，达到强筋健骨、调畅情志之目的。研
膝骨关节炎是一种涉及软骨、滑膜、骨骼肌以及软骨下骨等组织的综合性退变性疾病。“筋骨互用平衡论”认为，在防治膝骨关节炎过程中，把“筋骨并重”理念贯穿于膝骨关节炎的诊疗全程，坚持“正骨勿忘理筋，调筋勿忘治骨”原则，促使筋骨恢复至协调平衡状态，达到防治膝骨关节炎的目的。无论是基于中医基础理论并结合现代生物力学、解剖学的中医学，还是从分子学或基因组学等层面研究的现代医学，均是以膝周软组织、软骨、滑膜等“筋”系统或者软骨下骨所属的“骨”系统为作用靶点，调筋以治骨，治骨并护筋，这与平乐正骨“筋骨互用平衡论”的“筋骨并重”理念相一致。本文从现代医学视角探讨“筋骨互用平衡论”在膝骨关节炎中的应用，以期更好地发挥中西医结合防治膝骨关节炎的优势。
参考文献
李西海，许丽梅，李 慧，等.不均匀沉降理论与膝骨关节炎筋骨失衡的关系[J].中华中医药杂志，2019，34(4)：1481-1483. [百度学术]
PAN J，STEHLING C，MULLER-HOCKER C，et al.Vastus lateralis/vastus medialis cross-sectional area ratio impacts presence and degree of knee joint abnormalities and cartilage T2 determined with 3T MRI - an analysis from the incidence cohort of the Osteoarthritis Initiative[J].osteoarthritis & cartilage， 2011， 19(1)：65-73. [百度学术]
CHANG A，HURWITZ D，DUNLOP D，et al.The relationship between toe-out angle during gait and progression of medial tibiofemoral osteoarthritis[J].Ann Rheum Dis，2007，66(10)：1271-1275. [百度学术]
陈 游，冯颜杰，张春雷，等.兔膝关节内侧副韧带重度损伤后重建手术对关节软骨保护作用的研究[J]中国现代医学杂志，2010，20(21)：3226-3229，3235. [百度学术]
王 健，敖英芳.后交叉韧带断裂和重建对兔膝关节软骨退变的影响[J].中华外科杂志，2005(24)：1598-1601. [百度学术]
HUNTER D J，WILSON D R.Role of alignment and biomechanics in osteoarthritis and implications for imaging.Radiol Clin North Am，2009，47(4)：553-566. [百度学术]
李亚楠，刘吉华，余伯阳.慢性滑膜炎的发病机制及其药物治疗研究进展[J].药学进展，2019，43(11)：856-864. [百度学术]
李云泽，赵序利.骨性关节炎发病机制研究进展[J].中国疼痛医学杂志，2016，22(10)：728-733. [百度学术]
BAY-JENSEN A C，HOEGH-MADSEN S，DAM E，et al. Which elements are involved in reversible and irreversible cartilage degradation in osteoarthritis?[J]. rheumatology international，2010，30(4)：435-442. [百度学术]
KARSDAL M A，BAY-JENSEN A C，LORIES R J，et al.The coupling of bone and cartilage turnover in osteoarthritis： opportunities for bone antiresorptives and anabolics as potential treatments?[J].Annals of the Rheumatic Diseases，2014，73(2)：336-348. [百度学术]
骆晓飞，魏 瑄，王金良，等.膝骨性关节炎患者胫骨软骨下骨超微结构改变的CT评价[J].中国组织工程研究，2020，24(15)：2399-2404. [百度学术]
钟京谕，姚伟武.骨关节炎中软骨及软骨下骨间信号交流[J].国际骨科学杂志，2019，40(4)：207-210，214. [百度学术]
COOKE TD，SCUDAMORE A，GREER W.Varus knee osteoarthritis：whence the varus?[J].J Rheumatol，2003，30(12)：2521-2523. [百度学术]
LEVINGER P，MENZ HB，MORROW AD，et al.Relationshipbetween foot function and medial knee joint loading inpeople with medial compartment knee osteoarthritis[J].J Foot Ankle Res，2013，6(1)：33. [百度学术]
刘康妍，胡海澜，陈 勇，等.股四头肌肌力及骨质疏松与膝骨关节炎的关系[J].中华关节外科杂志(电子版)，2016，10(3)：271-276. [百度学术]
张英泽，李存祥，李冀东，等.不均匀沉降在膝关节退变及内翻过程中机制的研究[J].河北医科大学学报，2014，35（2）：218-219. [百度学术]
张 寿，曹 亮.不均匀沉降理论在膝关节骨关节炎治疗中的应用[J].中华老年骨科与康复电子杂志，2016，2(1)：58-61. [百度学术]
王 金.从膝内翻病理构架探讨针刀治疗策略[A].中国针灸学会.中国针灸学会微创针刀专业委员会第二届委员会换届大会暨第八届全国微创针刀临床学术研讨会论文集[C].中国针灸学会，2019：6. [百度学术]
胡 波，于佳妮，张慧方，等.针刀干预对KOA兔关节软骨病理学及股四头肌收缩性能的影响[J].针灸临床杂志，2018，34（11）：50-54，91. [百度学术]
王丽娟，史晓伟，张 伟，等.针刀干预对膝骨关节炎兔股四头肌肌腱拉伸力学的影响[J].中国骨伤，2019，32（5）：462-468. [百度学术]
郭长青，张丽萍.针刀干预对膝骨关节炎兔髌韧带拉伸、蠕变及应力松弛等生物力学特性的影响[J].中国科学：生命科学，2016，46(8)：976-982. [百度学术]
黄宏兴，吴 青，孔西建，等.肌肉、骨骼与骨质疏松专家共识[J].中国骨质疏松杂志，2016，22(10)：1221-1229，1236. [百度学术]
SHIBAKAWA A，YUDOH K，MASUKO-HONGO K，et al.The role of subchondral bone resorption pits in osteoarthritis：MMP production by cells derived from bone marrow[J].osteoarthritis & cartilage，2005，13(8)：679-687. [百度学术]
伍 琦，廖 瑛，孙光华，等.依降钙素干预膝骨关节炎模型大鼠软骨下骨的变化[J].中国组织工程研究，2020，24(5)：709-715. [百度学术]
许 婷，陈志刚，覃汉俊，等.软骨下骨局部抑制Th17细胞介导的骨吸收对骨关节炎发病及进展作用的实验研究[J].中华骨与关节外科杂志，2019，12(12)：988-993. [百度学术]
任姜栋，沙力塔娜提·乌尔曼别克，努尔艾力江·玉山，等.软骨下骨局部注射常山酮抑制转化生长因子β1信号通路缓解犬骨关节炎[J].中国组织工程研究，2020，24(14)：2147-2152. [百度学术]
梁桂洪，梁祖建，谢平金，等.川芎嗪对膝骨性关节炎大鼠软骨下骨中miR-20b/VEGF和BMP2/Smad1通路的影响[J].中国药房，2019，30(4)：448-453. [百度学术]
孙贵香，郭艳幸，何清湖，等.平乐正骨筋骨互用平衡论——平乐正骨理论体系之平衡理论研究(二)[J].中医正骨，2012，24(10)：73-77. [百度学术]
胡艳昭，崔丽红，刘长利，等.关节镜下关节清理术联合红花化瘀汤熏蒸对膝关节骨关节炎患者的近远期疗效及血液流变学的影响[J].中国内镜杂志，2019，24(2)：1-8. [百度学术]
吴健放，叶碧霞，赖小军，等.刃针联合隔姜灸对膝骨性关节炎病人血液流变学的影响[J].新中医，2016，48(7)：119-121. [百度学术]
李雪莹，程志新.锻炼与针刺组合对退行性膝关节炎微循环血流灌注量的影响[J].武汉体育学院学报，2019，53(1)：98-100. [百度学术]
惠增龙，陈光明.补肾强筋汤治疗肝肾不足型膝骨关节炎临床研究[J].陕西中医，2018，39(9)：1207-1209. [百度学术]
邢润麟，王培民，张农山，等.中医“肝肾同源”理论异病同治膝骨关节炎和绝经后骨质疏松症的实验理论基础研究[J].中医正骨，2017，29(1)：1-10. [百度学术]
陆 洋，谢 林，康 然，等.补肾益肝活血方对大鼠膝骨关节炎疗效探讨及软骨影响实验研究[J].辽宁中医药大学学报，2018，20(10)：64-68. [百度学术]
温进中，高虎元，姚苏理.补肝益肾法结合玻璃酸钠关节内注射对膝骨关节炎关节液中蛋白多糖影响的临床对照试验[J].中国骨伤，2007，20(12)：859-860. [百度学术]
石关桐，韩大鹏，郑昱新，等.补肾和柔肝中药对C57黑鼠膝骨关节炎滑膜中COMP基因表达的影响[J].上海中医药大学学报，2007，35(3)：55-58. [百度学术]
FRONTERA WALTER R，HUGHES VIRGINIA A，KRIVICKAS LISA S，et al.Strength training in older women：early and late changes in whole muscle and single cells[J].Muscle Nerve，2003，28(5)：601-608. [百度学术]
吴祖贵，许学猛，刘文刚，等.等速肌力训练对膝骨关节炎患者膝关节本体感觉的改善作用观察[J].山东医药，2019，59(8)：76-79. [百度学术]
SIMÃO ADRIANO PRADO，MENDONÇA VANESSA AMARAL，AVELAR NÚBIA CARELLI PEREIRA，et al.Whole Body Vibration Training on Muscle Strength and Brain-Derived Neurotrophic Factor Levels in Elderly Woman With Knee Osteoarthritis： A Randomized Clinical Trial Study[J].Front Physiol，2019，10(25)：756. [百度学术]
殷献锦，李海峰.五禽戏对女性膝关节骨关节炎患者本体感觉及平衡功能影响的研究[J].江汉大学学报(自然科学版)，2017，45（4）：355-358. [百度学术]
