陈民藩治疗肛门瘙痒症临证经验  PDF

陈师认为肛门瘙痒症是由于内外因素相互作用而成，内由脏腑阴阳失调，脾虚湿热蕴结，或血虚生风，腠理失于濡养，复外感风、湿、热三邪，内外之邪相互搏结，发为瘙痒。临床辨证要结合地域、季节及患者体质的不同^[1]6，树立整体观念，审证求因，方能辨证论治。福建地处东海之滨，属于亚热带季风气候，高温多雨，患者易感湿热之邪，且食物中亦以虾蟹等腥发之品居多，易致脾胃受损，化湿生热。热为阳邪，易伤津、动血，《素问吴注·卷二十二》中有“热甚则痛，热微则痒”之说；而湿为阴邪，其性黏腻，易停滞于皮肤腠理，湿热相搏，下注肛门，气血不畅而致肛周瘙痒。风为阳邪，其性轻扬开泄，常客于肌表，患者外感风邪，郁于肛周皮肤，气血为风邪所扰，而发瘙痒^[2]。至病程日久，或患者素体禀赋不足、年老体弱，气血亏虚，气虚卫外不固，血虚失于濡养，生风化燥而成肛周皮肤干燥瘙痒。

陈师治疗本病，以止痒为主要目的，选方用药内外并重^[1]9。依据福建地域气候及居民素体湿热较重的特点，内服中药以清热利湿止痒为主，兼以祛风、养阴润燥；外用中药熏洗则以清热燥湿、杀虫止痒为主。

肛门瘙痒多因外染风、湿、热及虫毒，内受湿热之邪及久病血虚风燥，内外之邪相互作用而使瘙痒症状持续反复发作。患者多因平素饮食不节，损伤脾胃，或因素体脾胃亏虚以致运化失常。脾主运化水湿，水湿输布失常则湿邪内生。湿性属阴，《内经》言“伤于湿者，下先受之”，故湿邪多侵袭下部阴位。湿邪蕴久化热，搏结肝经，下注肛门，加之湿性重浊、黏滞，郁积于肛门皮肤，致肛周皮肤潮红、潮湿，复经搔抓而使局部糜烂。肝主疏泄，调畅气机，肝经郁结则气机阻滞，“气有余便是火”，火热又易生风动血，故风、湿、热三邪不得疏泄、调达，结于皮肤表面而致瘙痒持续发作，且多伴大便黏腻、擦之不净的湿热之征，舌脉多为舌红苔黄腻、脉滑数或弦数等湿热之象。此外，久病伤阴耗血，加之湿热蕴阻影响气血运行，阴血亏耗，肌肤失养，而使瘙痒加重，阴血亏虚又生内风，使症状反复。

在本病的治疗上，陈师常用龙胆泻肝汤为主方治之。方中龙胆草清利肝经湿热，为君药。栀子、黄芩燥湿清热泻火，助君药加强除湿之力，为臣药。佐以泽泻、木通、车前子导湿热从小便而去；柴胡引诸药入肝经以清解湿热，并疏达肝胆、三焦之气机；生地、当归滋养共施，使阴血不伤。甘草调和诸药，为使药。因方中苦寒之品较多，易伤脾胃，陈师多将苦寒药改为炒用^[1]7，或加入参苓白术散以顾护脾胃之气。《内经》强调“正气存内，邪不可干”，明确人体正气充盛则外邪不入，而脾胃功能于此发挥了巨大作用。脾胃为后天之本，主运化水谷，输布精微，为气血生化之源，《脾胃论》提及“内伤脾胃，百病由生”，强调了在疾病的发生发展过程中均应本于脾胃、顾护脾胃。在临证用药时，陈师还根据兼症的不同随症加减药物：若湿邪偏盛，症见大便黏腻不爽、形体肥胖、舌胖大、脉濡滑，加土茯苓、苦参；若脾虚湿蕴，症见少气懒言、倦怠乏力、身重、食欲不振、舌淡胖兼齿痕、脉濡无力，加白术、茯苓；或血热偏盛，症见瘙痒久不愈合、皮肤抓痕、兼心烦口干、舌红少苔，加丹皮、紫草清血分之热；若夜晚痒甚，加合欢皮、酸枣仁以养心安神；若虫毒浸淫，症见局部黄白丘疹、渗湿糜烂、瘙痒难忍，予蛇床子、土荆皮以杀虫止痒。其还根据四季的变换调整配伍用药，如春季加荆芥、防风祛风止痒；夏季加荷叶、薏苡仁清热除湿解暑；秋冬季节加玄参、麦冬养阴润燥。

至于本病的外治之法，陈师常运用熏洗坐浴法，根据临床风瘙痒以阳证为主的特点，多选取苦参、黄柏、土茯苓、蛇床子、白鲜皮、鱼腥草等清热解毒、燥湿止痒的中药。其中苦参清热燥湿，泻火解毒，杀虫止痒，治热毒风、皮肤生疮，与蛇床子合用，长于燥湿杀虫止痒；与白鲜皮合用，长于清热燥湿、解毒祛风，善治湿热郁阻肌肤所致的热毒瘙痒，三药相合，共奏清热解毒、燥湿止痒之功，使湿热毒去，则经脉疏通，瘙痒自消。黄柏清热燥湿，解毒疗疮，可清下焦虚实之热；鱼腥草辛以散结，入下焦以利湿排浊；土茯苓利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。以上药水煎煮沸后，去渣取汁约2000mL，患者坐于盆上，借助热气熏蒸肛周5~10min，待水温适宜后，坐浴浸泡10~15min，每日便后、睡前各1次。

至于一些顽固性的肛门瘙痒症患者，若中药治疗效果不明显，陈师常配以亚甲蓝肛周封闭疗法进行治疗。具体操作如下：肛周局部消毒，浸润麻醉达效后，用0.66%利多卡因18mL及亚甲蓝注射液2mL的混合液，在肛周皮肤瘙痒区皮内点状注射，每注约3~4滴至局部皮肤呈蓝紫色均匀隆起，总量不得超过20mL，术毕无菌棉球轻柔按摩肛周，以利药液充分吸收。

陈师对肛门瘙痒症的治疗，常在用药一周后瘙痒明显缓解，但少部分患者症状容易反复，特别以干燥的冬季及潮湿的春季发病较多，陈师在临床中常反复嘱咐患者保持良好的精神状态，忌辛辣刺激性食品，保持排便通畅，保持肛门部的清洁、干燥，以减少本病发生。

林某，男，43岁，2018年10月8日初诊。主诉：反复肛门瘙痒半年。自诉半年来反复肛门潮湿、瘙痒，夜间加剧，影响睡眠，自涂皮炎平可缓解，但停药又痒，便后肛内无肿物脱出，偶见便后擦血，喜食辛辣，喜饮酒，二便尚正常，纳少，口渴，夜寐欠安，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑。肛门检查：肛周皮肤潮红、潮湿，约4cm ×4cm，肛缘皱褶增多，呈苔藓样改变，见两处抓痕。指诊：肛管及直肠下段未及肿物及明显异常。粪常规提示：未见虫卵。西医诊断：肛门瘙痒症。中医诊断：风瘙痒，证属湿热下注兼风邪袭表。治法：清热利湿，祛风止痒。处方：（1）龙胆草15g，栀子10g，柴胡9g，生地15g，泽泻10g，车前草10g，苍术10g，白术10g，茯苓10g，防风9g，合欢皮15g，荆芥10g。7剂，日1剂，水煎分两次餐后温服，每次约200mL。（2）大黄20g，苦参20g，鱼腥草30g，蛇床子10g，白鲜皮10g，黄柏10g，五倍子10g。7剂，日1剂，水煎外用熏洗，便后、睡前各1次，每次10~15min。嘱患者忌食辛辣刺激醇酒之品，保持排便通畅。

2018年10月15日二诊：肛门瘙痒症状减轻，舌淡红，苔黄，脉滑。效不更方，口服中药续前方去