摘要
《临证指南医案》充分反映了叶天士辨治胃脘痛之经验。辨证当首辨虚实，再辨寒热、辨气血、辨燥湿、辨病邪，再根据证型立法选方。通过对本书的研读，笔者对叶氏治疗胃脘痛之经验进行归纳总结，并举例分析典型医案，以求充分展示叶氏之学术思想。
▲通讯作者 章清华，男，副主任医师，硕士研究生导师。研究方向：中医内科学。E-mail：zhangqinghuanfm2007@126.com
• 作者单位 天津中医药大学第一附属医院（天津 300380）
叶天士名桂，号香岩，是清代著名医家，为温病四大家之一。叶氏勤求古训，博采众方，在治疗内科杂病方面尤其是脾胃病方面卓有建树。笔者通过对《临证指南医案》（以下简称《指南》）进行研习后，将其辨治胃脘痛的学术思想归纳总结如下。
胃脘痛或为不通而痛，或为不荣而痛，当首辨虚实。“饱食痛甚”为实；“得食痛缓”为虚。“若素虚之体，时就烦劳，水谷之精微不足以供其消磨，而营气日虚，脉络枯涩，求助于食者，甘温填补等法，所宜频进也。若有形之滞堵塞其中，容纳早已无权，得助而为实实，攻之逐之等剂，又不可缓也。”证属实者，多因不通而痛，实邪阻滞，气血运行不畅，故发为胃脘痛，临床多表现为痛剧，固定不移，拒按，脉盛，治宜攻逐之法，或散寒，或逐痰，或去瘀，邪去正自安而胃脘痛止；证属虚者多因不荣而痛，多为气血阴阳虚损，胃脘失于濡养而痛，临床多表现为痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚，治宜甘温补益或甘凉濡润。然虚实之间又可相互转化，由实转虚或因虚致实，临床常见虚实夹杂之证，仍需鉴别。
“寒温两法，从乎喜暖喜凉”，即胃脘痛遇寒痛甚，得温痛减为寒证；胃脘灼痛，痛势急迫，遇热痛甚，得寒痛减为热证。除寒温喜恶外，亦可通过兼证来辨别寒热之证。如胃热炽盛者可见消谷善饥、口臭、牙龈肿痛、齿衄等症；寒滞胃肠者可见口淡不渴或口泛清水、恶寒肢冷等症；若为阳虚有寒者则多可兼见喜温喜按、面色清冷、水谷不化、呕吐痰涎清水等。观叶氏医案，以寒证多见，临床亦是如此，乃因寒主痛、主收引之故。寒证、热证亦可相互转化而成寒热错杂之证，病情复杂，需细细鉴别，治疗则需寒热平调或温寒与清热并进，慎不可一味使用温热或寒凉药品，贻误病情。
脾胃乃气血生化之源，胃经为多气多血之经。《指南》云：“初病在经，久痛入络。以经主气，络主血，则可知其治气治血之当然也。”“气既久阻，血亦应病”，叶氏独创“久病入络”学说，揭示了胃脘痛由气及血的病变过程。疾病初起，病位表浅，多在气分而在经；病久位深，多伤及血分而在络。在气者又分气滞与气虚。气滞者多见胀痛、嗳气频作，每于情志不舒时加重，治宜疏肝理气；气虚者痛而喜按，兼有食少便溏或腹胀、面色少华，治宜补益中气。在血者多有血瘀，胃脘痛处固定，有如针刺，舌质紫暗或有瘀斑，治以辛通瘀滞。
此处“湿”为痰湿之意；“燥”则指胃液不足，胃阴匮乏。脾与胃同居中焦，为气机升降之枢纽。书中有云“太阴湿土，得阳始运，阳明燥土，得阴自安”。脾为阴脏，喜燥恶湿，脾阳健则能运化升清；脾阳不足，脾失健运则痰湿内生，大便常呈黏滞或溏薄之象。胃为阳腑，喜润恶燥，胃阴足、胃津充方能收纳腐熟；胃液不足、胃津匮乏则出现大便干结。此即所谓“滋燥之殊，询其便涩便滑”。胃阴匮乏之时亦可见口干咽燥、饥不欲食、烦躁不眠等症，可助鉴别。
叶氏治疗胃痛，重视肝脾关系。他认为“肝为起病之源，胃为传病之所”“肝木横肆，胃土必伤”。盖肝属木，胃属土。生理上“木乃土之植，土乃木之疏”，土木互济，则肝疏有章，胃降有节。若肝失疏泄，气机郁滞，则必横犯胃土，而致肝胃不和之胃
案
探析 本案方选金铃子散加味治疗肝气犯胃之胃痛。金铃子（川楝子）苦，寒，疏肝行气止痛；延胡索辛、苦，温，活血理气止痛；栀子泻火除烦；香附疏肝行气；半夏、茯苓二药以“通”立意。全方共奏疏肝和胃，理气止痛之功。
案
探析 本案患者素病胃痛，饱食后又动肝气，肝气横逆犯胃。以黄连清泻肝热；半夏、姜汁和胃降逆；干姜通降胃浊；以枳实易泻心汤之黄芩，取胃腑宜降宜和之意。叶氏在治疗胃脘痛时重视肝胃关系，治肝安胃灵活变通。
胃阳不足之胃痛常得食痛缓，兼见嗳气呕吐、不饥少纳、食入则胀、口淡乏味、便溏、形寒肢冷、脉细缓等症。六腑以通为用，胃气以降为顺。针对胃的生理特点，叶氏提出“通补为宜，守补为谬”“胃阳受伤，腑病以通为补”，首倡通补阳明之法，常用大半夏汤加减，药用人参、半夏、茯苓、陈皮、生姜、干姜等。大半夏汤出自《金匮要略》，原方用治胃反呕吐之证。而叶氏去缓润之白蜜，加淡渗之茯苓，变辛润甘柔为甘淡辛通，以甘为主、辛为辅，寓补于通，补而不滞。兼营血不足者，加当归、炙甘草、煨姜、南枣肉；兼气滞血瘀者，加延胡索、桃仁、厚朴、草果；兼痰湿凝滞者，加半夏、茯苓、阿魏丸；兼阴浊凝聚者，加代赭石、吴茱萸、川椒、川乌。
案
探析 患者劳力气泄伤及胃阳，误用泄法后营血亦伤，不荣则痛，治以温运、辛甘化阳。方由桂枝汤化裁，去酸寒之白芍，加人参补益中气、茯苓淡渗健脾而兼通胃阳，共奏辛甘温补之法。
案
探析 桂枝附子汤出自《金匮要略》，原用治风湿兼表阳虚证，助阳解表兼散风湿。叶氏认为本患者之胃脘痛与脉络牵掣不和乃是由胃阳虚所致。故承用仲景之方，扩展其应用范围。桂枝、附子既走表又走里，同甘草共用又可辛甘化阳；姜、枣调和营卫。
叶氏云：“时医多用消滞攻治有形，胃汁先涸，阴液劫尽者多矣。”“邪不消必耗胃液”，肝郁化火横逆犯胃、过食辛辣香燥之品、过用攻逐之品、久病失治均可伤及胃阴。胃阴不足，不能濡养胃腑，而致受纳腐熟水谷的功能失常，胃气通降不利，胃痛由
案
探析 患者素体阴液不足，逢惊引动肝风，肝风横逆犯胃，胃阴受劫，故用甘平之品清养胃汁，以求津液来复，胃气通降。本方乃《金匮要略》麦门冬汤化裁而来，方中人参益气生津；半夏、茯苓和胃降逆；麦门冬清养胃阴；粳米益胃生津；陈皮理气健脾，使全方养阴而不滋腻。叶氏养胃阴之法多载于《临证指南医案·脾胃门》中，可与之相参。
“其初在经在气，其久入络入血”，揭示了胃脘痛久病不愈，由浅入深，由气及血乃至血络瘀痹的发展过程。血络瘀痹之胃痛症见：脘痛拒按，午后或入夜尤甚，或兼见寒热，呕吐不纳，或兼见妇女闭经，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩等。治以辛通瘀滞之法，或辛润通络，或辛温通络，使气运血行，瘀滞得行，而胃痛自止。叶氏常用五灵脂、蒲黄、桃仁、当归、桂枝、香附等。血瘀有热者，可加丹皮、赤芍凉血通络；兼阳虚者，可加附子、炮姜温经通络；久病体弱者，可作丸剂，缓逐其瘀，攻邪而不伤正；久病邪伏较深者，可加虫类药搜剔通络。
案
探析 本案患者经年胃痛，久病入络，瘀血深伏，故用虫类药搜剔通络；以五灵脂、桃仁活血化瘀；桂枝温经通络；韭根行气散瘀。然患者久病，形瘦清减，正气已伤，又恐汤剂峻猛，故作丸剂徐徐图之。虫类药物的运用，最早源于仲景，其抵当汤、大黄䗪虫丸、鳖甲煎丸等，乃利用虫类蠕动之特性，松解久留于经络之瘀血，其配伍思路于后世大有裨益。瘀血久积之证用药轻缓则逐瘀无力，药重又恐伤正气，故用虫类药物作丸散剂以缓逐其瘀。
案
探析 久病胃痛，瘀血阻络，故见胃脘疼痛拒按，甚至饮食难入。脉弦涩，闭经亦为瘀血之象。五灵脂活血化瘀止痛；延胡索活血行气止痛；蒲黄活血消瘀；川楝子疏肝理气；香附疏肝理气，活血调经；桂枝辛温，温通经脉，加强诸药活血化瘀之力，共奏辛通瘀滞之功。此案亦体现叶氏从肝治胃的思想，于活血药物之中加入疏肝之品，肝气条达，瘀血得行，胃痛自止，事半功倍，月经亦可来复。
叶氏师古而不泥于古，补充东垣脾胃学说之不足，独创“胃阴学说”，提出“久病入络”理论与通补阳明之法，辨治胃脘痛时注重肝与胃的关系，独出机杼。根据胃腑生理特性，或疏肝和胃、理气止痛，或通补阳明、温阳止痛，或甘平濡润、养阴止痛，或活血化瘀、通络止痛，为胃脘痛的辨证论治开创新路，值得我辈细细揣摩。
