摘要
观察惜视饮对血虚络阻型非增殖期糖尿病视网膜病变的临床疗效。
将152例非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）患者随机分成治疗组（79例）、对照组（73例）两组。治疗组在基础治疗上加惜视饮（10mL/次，3次/天）；对照组在基础治疗上加羟苯磺酸钙胶囊（0.5g/次，3次/天），疗程均为12周。
治疗12周后，两组中医证候积分均明显下降，治疗组总有效率优于对照组。统计眼症总疗效（通过眼底照相、眼底荧光血管造影等评估视力、眼底），两组疗效差异无统计学意义。
惜视饮治疗NPDR安全有效，在改善中医证候方面优于羟苯磺酸钙，在改善视力及眼底病变方面与羟苯磺酸钙相当。
▲通讯作者 杨叔禹，男，主任医师，教授，博士研究生导师，享受国务院特殊津贴。主要从事中西医结合治疗内分泌代谢疾病的临床研究。E-mail:xmyangshuyu@126.com●作者单位 厦门大学附属第一医院 （福建 厦门 350108）
糖尿病视网膜病变(Diabetic Retinopathy，DR)是糖尿病患者常见的慢性并发症之一，也是全球失明患者的主要病因之一[1，2]。约15%的患者在首次诊断糖尿病时就出现不同程度的DR[3]。非增殖期糖尿病视网膜病变(Nonproliferative Diabetic Retinopathy，NPDR）未及时有效治疗会形成新生血管、出现牵拉性视网膜脱离，使患者视力严重衰退甚或失明，将严重降低患者的生活质量[2]。西医针对NPDR多在控制血糖的基础上加服醛糖还原酶抑制剂、非酶糖化抑制剂等药物，但目前疗效尚不明确，应用较多的是羟苯磺酸钙。近年来中医药在该领域研究较多，前期研究显示出惜视饮治疗NPDR取得一定疗效[4]，本研究拟进一步评价惜视饮治疗NPDR的有效性及安全性，为中医药治疗NPDR提供依据。
选取2017年12月至2019年8月在厦门大学附属第一医院内分泌科就诊的NPDR患者。按随机数字表分为治疗组79例、对照组73例。152例NPDR患者平均年龄（51.35±10.12）岁，糖尿病平均病程为（6.22±5.84）年。两组基本资料经统计分析无统计学差异（P＞0.05）。
参考我国眼底病学组2014年制定的DR分期标准[5]。
符合《糖尿病视网膜病变中医防治指南》[6]中消渴病血虚络阻型。主症：视物昏花，目睛干涩。次症：头晕目眩，失眠，肢体麻木，面色晦暗。舌脉：舌质淡或紫暗，脉细弱或细涩。具备主症1项及次症中至少一项，并结合舌脉象即可诊断。由2名中医主治以上医师共同判定。
①符合西医诊断标准；②符合中医诊断标准；③糖化血红蛋白＜11%；④年龄为18~75岁；⑤自愿受试，签署知情同意书。
①非2型糖尿病者；②合并其他眼病或曾行玻璃体切割术或光凝治疗者；③存在影响视力的黄斑水肿或虹膜新生血管者；④合并心血管、肝、肾和造血系统等严重疾病者；⑤妊娠或哺乳期妇女；⑥对本研究所用药物过敏者；⑦在过去3个月内曾服用或现正服用任何治疗糖尿病视网膜病变药物者。
给予基础治疗（全部受试者均由我科主治医生指定合理的降糖、降压等对症治疗方案，根据其个体化治疗选择降糖方案，使血糖在试验期间保持在FBG≤7.0mmol/L、PBG≤11.1mmol/L；接受本科室营养师提供的糖尿病饮食、运动健康管理知识宣教），予羟苯磺酸钙胶囊(0.25g/粒，宁夏康亚药业有限公司，国药准字号H20030809）每次0.5g，每日3次。
给予基础治疗（同对照组），予惜视饮(药物组成：当归、黄芪、三七。浓缩汤剂100mL/瓶，厦门大学附属第一医院药品中心制剂室统一制造）每次10mL，每日3次。
两组均每4周随访1次，疗程为12周。
采用标准对数视力表记录并对比试验前后两组患者视力情况。
记录受试者试验前后视物昏花、眼睛干涩、肢体麻木、头晕目眩、失眠每个症状的严重程度分级，根据症状无、轻微、较重、严重，分别计0分、2分、4分、6分，最后计算总分。各个症状治疗前后评分差值=治疗前评分-治疗后评分。
根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]制定。显效标准：视力进步＞4行或视力＞1.0；眼底荧光造影（Fluorescence Fundus Angiography，FFA)检查微血管瘤、出血、渗出改变有2项以上指标达到要求（微血管瘤、出血、渗出改变是指：视网膜微血管瘤数减少1个“+”；眼底出血量减少2个“+”；渗出量减少1个“+”）。有效标准：视力进步＞2行；FFA检查微血管瘤、出血、渗出改变有1项以上指标达到要求。无效标准：各项指标未达到上述有效标准者。注：FFA程度分级中“-”表示无；“+”表示易数，数量较少；“++”表示不易数，数量较多；“+++”表示微血管瘤量多，不可数，出血及渗出量多，融合成片；总有效率=显效率+有效率。
根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[7]制定。疗效指数n=治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。痊愈：症状体征全部消除，n≥95%。显效：症状体征绝大部分消除，70%≤n<95%。有效：症状体征基本消除,30%≤n<70%。无效：症状体征部分改变或无改变，n<30%。总有效率=痊愈率+显效率+有效率。
采用SPSS 20.0统计软件进行分析。计量资料符合正态分布使用均数±标准差()表示，使用单因素方差分析，不符合正态分布使用秩和检验；组内比较采用配对样本ｔ检验或配对秩和检验。计数资料两组间比较采用Mann-Whitney秩和检验或Ridit分析。P＜0.05代表差异有统计学意义。
治疗后，两组各症状评分均明显下降（P＜0.05），且治疗组症状评分低于对照组（P＜0.05），治疗组积分差值显著高于对照组（P＜0.05），见表1。
| 组别 | 例数 | 时间 | 视物昏花 | 眼睛干涩 | 肢体麻木 | 头晕目眩 | 失眠 |
|---|
|
治疗组 |
79 |
治疗前 |
5.11±0.79 |
4.81±0.94 |
4.01±0.82 |
3.98±0.82 |
3.91±0.66 |
|
治疗后 |
2.06±0.51*# |
1.67±0.48*# |
2.72±0.74*# |
1.93±0.56*# |
2.11±0.52*# |
|
差值 |
2.80±0.66# |
3.02±0.61# |
1.22±0.49# |
2.23±0.52# |
1.88±0.51# |
|
对照组 |
73 |
治疗前 |
4.91±0.84 |
4.92±0.73 |
4.21±0.92 |
3.86±0.97 |
3.95±0.76 |
|
治疗后 |
2.96±0.49* |
2.77±0.74* |
3.22±0.62* |
2.81±0.55* |
2.98±0.71* |
|
差值 |
1.99±0.56 |
2.10±0.49 |
0.91±0.45 |
1.31±0.48 |
1.05±0.39 |
注： 与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05
治疗组总有效率为74.69%，对照组总有效率为47.95%。治疗组总疗效优于对照组（P＜0.05），见表2。
| 组别 | 例数 | 痊愈 | 显效 | 有效 | 无效 | 总有效 |
|---|
|
治疗组 |
79 |
4(5.06) |
14(17.72) |
41(51.89) |
20(25.31) |
59（74.69）# |
|
对照组 |
73 |
1（1.37） |
10(13.70) |
24(32.88) |
38(52.05) |
35（47.95） |
治疗后，两组视力明显升高（P＜0.05）；治疗后治疗组视力及治疗前后视力差高于对照组，但无统计学差异（P＞0.05），见表3。
| 组别 | 例数 | 治疗前 治疗后 | 差值 |
|---|
|
治疗组 |
79 |
0.91±0.22 |
1.01±0.29* |
0.26±0.07 |
|
对照组 |
73 |
0.92±0.19 |
0.98±0.27* |
0.21±0.06 |
治疗组总有效率为58.23%；对照组总有效率为56.16%。试验组总有效率高于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。
| 组别 | 例数 | 显效 | 有效 | 无效 | 总有效 |
|---|
|
治疗组 |
79 |
18（22.78） |
28（35.44） |
33（41.77） |
46（58.23） |
|
对照组 |
73 |
14（19.17） |
27（36.98） |
32（43.84） |
41（56.16） |
试验中共有5例（其中治疗组2例、对照组3例）出现不良反应，停药后均好转；试验期间未观察到严重不良反应。
祖国医学认为糖尿病视网膜病变是“消渴病”在疾病发展过程中引发的眼部疾患。近、现代中医学者认为DR的发生是因消渴病患者素体阴虚内热，久则阴损及阳，而后进展为阴阳两虚、目睛失养[8]。《灵枢·大惑论》认为消渴病致盲的主要病机为精血亏虚，缘由“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精，精血亏不能上承于目，则出现视物不明”。杨叔禹教授认为DR患者多有多年糖尿病病史，同时社会压力、经济压力等诸多因素易致肝郁，肝木乘土，脾胃受损；同时病久累及肾脏出现肾阴虚损，先天之精亏虚导致阴血生成不足；患者久病耗伤阴血，导致阴血不足，肝藏血功能受损，肝血不足无法滋养双目而致瞳神失养发生DR；并通过证素研究认为血虚络阻是NPDR的主要病机之一[9，10]。根据长期的临床用药心得，其以益气养血、活血化瘀为治法，研制出了治疗DR的惜视饮，该方是以当归补血汤为基础方加用三七组合而成。
鉴于目前临床上对于DR缺乏疗效确切的药物，临床医生应用较多的是羟苯磺酸钙、依帕斯他、甲钴胺等药物。其中羟苯磺酸钙可通过改善眼部循环、改善局部血管通透性、降低血小板凝聚性、减少渗出，从而保护血-视网膜屏障，改善糖尿病视网膜病变[11，12]。故而本研究以羟苯磺酸钙作为对照。
本研究显示惜视饮可提高NPDR患者的视力，减少微血管瘤、出血、渗出从而改善其眼底病变，且疗效与羟苯磺酸钙无显著性差异。同时惜视饮可改善NPDR患者中医证候，且疗效显著优于羟苯磺酸钙。惜视饮由三味中药组成：黄芪、当归、三七。其中君药为黄芪，《本草逢原》载：“黄芪……而能通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也。”气为血之帅，通过其大补元气，除可补气摄血以缓解眼底出血外，还可补气生血，推动血液运行以祛瘀血、生新血。当归性温，味甘、辛，为臣药，可“逐瘀血，生新血”，具有补血、活血、生血的功效。血为气之母，当归补血生气，可载气运行，气血上行滋养双目，使目受血而能视；此外还具有活血功能，可缓解眼底脉络瘀血，使眼底气血运行通畅。三七“散瘀活血”为佐，《本草纲目拾遗》云“三七补血第一……”，三七补血活血而不动血，故在祛除瘀血的同时不增加出血的风险，可在减少微血管瘤形成的同时改善眼底出血。三药协同作用，可大补气血，使气血运行通畅，血载气上行，则气血津液得以濡养双目，缓解视网膜缺血、缺氧状态，从而改善视力；气帅血运行脉中，各司其道，则能减少出血；若遇瘀血则活血化瘀而不动血，血行脉畅，减少微血管瘤。方中以益气补血、活血化瘀为治法，从而气血调和，使NPDR患者的症状得以改善。
综上，惜视饮可显著改善血虚络阻型NPDR患者的全身症状，且与羟苯磺酸钙相比，疗效更佳；而在提高视力以及改善出血、微血管瘤、渗出等眼底病变方面，二者疗效相当。惜视饮治疗NPDR安全有效，未发现严重不良事件，可作为NPDR患者治疗的选择方案，值得临床进一步推广。但由于观察时间较短、样
