摘要
五苓散方为医圣张仲景所创，功用化气利水，临床中应用甚广，疗效显著。但历代医家对五苓散方的病机病位认识不尽相同，多数医家对该方的病机“水蓄膀胱，气化不利”的认识是有待商榷的。笔者通过对五苓散相关资料的整理和分析，认为五苓散病位不在膀胱，而应在三焦，其病机枢纽为三焦不利、气化失司、水饮内停。而该方可调整三焦气化，最终以利小便形式使人体水液代谢恢复权衡。临床应用时不应局限于小便不利或口渴与否，也不必拘泥于是否有表证，但见三焦腑病于气化不利、水饮内蓄之证均可加减化裁，应用关键在于审证求因，辨证施治。
• 作者单位 1.福建中医药大学附属人民医院（福建 福州 350004）；2.福建中医药大学附属第二人民医院（福建 福州 350003）
五苓散方出自《伤寒论》，乃医圣张仲景所著，载于现代《方剂学》，其功用为利水渗湿、温阳化气，主治病证为膀胱气化不利之蓄水证。所治症候见：小便不利、烦渴、汗出、发热、饮入即吐、脉浮或数。《金匮要略》用治瘦人脐下悸，吐涎沫，癫眩。笔者在临床跟诊学习及阅读文献中，见诸多医者应用此方，未有全以上述者，遂将临床感悟所得，撰成此文，以飨同道，倘有不当之处，望予斧正。
五苓散所治远不止“膀胱蓄水”之一证，膀胱腑之所以会蓄水，现多认为是因太阳病汗不得法，表邪入里，故而阻碍膀胱的气化所致。其实不然，《伤寒论》第71条从病机角度论述了太阳病发汗太过，可损伤三焦、膀胱阳气，以致二腑气化失司，水饮内停，不能外敷于腠理毫毛，又不能下输于膀胱，也不能上承于口舌，而出现小便不利与口渴并
细读《伤寒论》原文，可发现五苓散证的主症表现为：烦渴欲饮、饮后欲吐、头目眩晕、脐下动悸、小便不利、水肿、舌苔白滑、脉浮。由此可推及三焦不利，气化失司，水停不布，兼见外邪未解的关键病机。水饮内停，水气凌心，则见心悸昡冒；饮停中焦，则见渴欲饮水，饮入即吐；水聚下焦，则见小便不利。其病机核心是三焦气化功能障碍，病位在孤腑三焦。
再言之，若为膀胱蓄水，仲景何以言“多饮暖水，汗出愈”，而不言“小便利则愈”？此实因膀胱无水可利，非蓄水不利，乃三焦气化不利也。查《金匮要略·水气病篇》诸条文，多言“得汗”“汗出”“发汗乃愈
目前五苓散在临床上运用范围甚广，主要可总结为以下几个方面：①身体局部积水：脑积水、渗出性胸膜炎、颅内压增高、睾丸鞘膜积液
现代研究发现五苓散具有双相调节的作用，即五苓散既能利水，又能布津，可使尿频、尿闭、遗尿治愈；另一方面，又可使呕吐、眩晕、脘腹胀满、便秘、泄泻诸多疾患得以解
笔者曾有幸跟诊于张喜奎教授，张教授临床擅用经方，用药精当，今将其五苓散验案两则总结如下。
李某，男，55岁，2018年12月8日初诊。缘于３年前体检发现血肌酐160μmol/L，未予重视。1个月前出现双下肢浮肿，小便泡沫增多，于某县医院查尿素氮6.02mmol/L，血肌酐182μmol/L，血压150/92mmHg，尿蛋白++，诊断为“慢性肾衰竭（失代偿期）”，予降压、利尿等对症治疗。辰下：双下肢轻度浮肿，伴恶心、头晕，时有胸闷，倦怠乏力，纳呆食少，口干口苦，小便量少次频，泡沫多，舌质红，舌苔黄根部腻，脉弦细数。中医诊断：肾衰病（浊毒蕴结证），治以清疏三焦，化浊利水。处方：柴胡12g，姜半夏12g，人参9g，黄芩12g，黄芪20g，泽泻12g，白术12g，茯苓20g，猪苓15g，桂枝9g，陈皮12g，牡蛎30g（先煎）。14剂，水煎服。
2018年12月22日二诊：药后头晕减轻，水肿较前减少，故予前方去牡蛎、陈皮，加车前子12g（布包）、枳实12g，续服14剂。
2019年1月7日三诊：复查血肌酐150μmol/L，尿素氮6.58mmol/L，尿蛋白+，血压142/90mmHg。症状仅见右踝部轻度水肿，余证皆缓，再予前方加白鲜皮20g、蝉蜕9g，14剂，水煎服。嘱患者坚持服药，定期门诊随访。
按 本案为浊毒内侵，深入厥阴，波及少阳，三焦壅滞，气化不行之证。因病在厥阴，疏泄失常，波及少阳，枢机不利，三焦水道不行，故见水肿、胸闷口苦、头晕、纳呆诸证。治以疏利三焦、降浊利水之法，方拟小柴胡汤合五苓散加减。方中柴胡和解表里，疏肝解郁，升阳行气，黄芩清热燥湿，泻火解毒，柴芩相合，和解少阳，疏解表里。姜半夏开宣滑降，陈皮调中降逆，燥湿化痰。姜半夏、陈皮与柴胡配伍，通调三焦之力更甚；与茯苓配伍，则为二陈，痰祛浊消矣。白术健运脾胃，散湿除痹。猪苓、茯苓、泽泻三者皆淡渗之品，三药与白术同用，攻补兼施，升清降浊。桂枝解表达邪，温阳化气；再者，本证寒热错杂，虚实互见，肾衰病邪入厥阴，元气衰微，黄芪、人参补中益气，扶正以达邪。牡蛎平肝潜阳，重镇安神，又能收敛固涩。诸药合用，共奏温化厥阴，疏达枢机，通调三焦，利湿降浊之功。该患共服药60余剂后症状渐平，病情稳定。然治疗肾衰非一日之功，需长期调服，方能益寿延年。
吴某，女，57岁，2018年3月25日初诊。5月前无明显诱因出现全身水肿，按之凹陷不起，查尿常规示：隐血++，尿蛋白+++。肾脏穿刺病理示：膜性肾病。西医诊断：①膜性肾病；②2型糖尿病；③高血压病。规律口服激素治疗。辰下：全身浮肿，按之不起，口干欲饮温水，疲乏无力，畏寒，纳寐差，舌淡，苔白，脉沉滑。中医诊断：水肿（阳虚水泛证），治以益气温阳，利水消肿。处方：炮附子9g（先煎），白芍9g，白术9g，茯苓12g，猪苓12g，泽泻12g，益母草20g，白鲜皮20g，黄芪20g，石斛12g，山楂20g。７剂，水煎服。嘱患者联合激素治疗，待病情稳定，逐量减少激素用量。
2018年4月1日二诊：药后水肿减轻，见困乏，口干，畏寒，无汗，偶有腹胀，舌淡，苔白，脉沉。予前方去石斛、山楂，加大腹皮12g、麻黄9g。7剂，水煎服。
2018年4月8日三诊：全身水肿减轻，食欲渐佳，偶有失眠，梦多，舌质淡，苔白，脉沉。予前方加炒枣仁15g。7剂，水煎服。
三诊后患者浮肿较前已明显消退，余症皆除，复查尿常规示尿蛋白及潜血转为阴性。继续以真武汤合五苓散治疗，以固疗效，定期门诊随访，患者诉激素逐渐规律减少，水肿未复发。
按 水肿为肺、脾、肾相干之病，其主在肾，其制在脾，其散在肺。本案为少阴太阴合病，脾肾阳虚之证。本案患者老年，脾肾阳气渐衰，脾失于运化，肾失其固摄，水液失布，水湿内停，泛溢肌表，故见全身水肿；水液失布，无以上承于口，故见口干；脾主四肢，虚而四肢不用，故见身困乏力；机体失其脾阳肾阳之温化，故见畏寒；脾阳虚衰，运化失司，故见纳差；脾肾阳衰，阳不入阴，阴不潜阳，故见失眠；脾肾阳虚，固摄失权，精微之外泄，故见蛋白尿；脾阳虚衰，脾不统血，故血溢脉外，见血尿。治以益气温阳，利水消肿，方以真武汤合五苓散加减。方中附子温阳，白术健脾，茯苓利水，白芍利小便，四药相配，温阳之时再添利水之功；猪苓、泽泻淡渗利湿；益母草利水消肿；黄芪补气利水，合茯苓、白术加强健脾利水消肿之力；石斛益胃生津，合白芍可防温阳药物伤阴；山楂健脾消食，活血化瘀，血行则水利；白鲜皮味苦性燥，起祛风解毒，利水降浊之效。服药后患者全身水肿明显减轻，余诸症皆瘥，病情较平稳，继续予真武汤合五苓散化裁方调治，巩固疗效。
五苓散为伤寒经典名方之一，因其临床应用范围较广，且疗效显著，至今仍为临床医师所喜用。五苓散具有利小便之功用，但切不可将其简单视为“利尿剂”，掩盖其恢复三焦通调水道之功用本质。笔者结合临床跟师经验，加以阅读文献探索学习，总结归纳如上述，意在说明五苓散方证存在于水液代谢的全过程，其应用也贯穿于水液代谢始终。欲应用好五苓散，先要明确三焦对于水液代谢的重要意义。须知临床应用该方，不可拘泥于小便不利之症，但有三焦气化不利之征象，即可用之。正如仲景医圣所言，“知犯何逆，随证治之”。临床诊疗，关键在于审证求因，知常达变，方能用之效彰。
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