摘要
不寐，现代医学称睡眠障碍，是一种临床常见病和多发病，本病发病原因尚不明确，通常不伴明显器质性病变，病人自觉症状重，西医尚无明确的治愈方法。祖国医学很早就认识到本病，积累了丰富的经验。刘中勇教授在古人的基础上提出从“气血瘀滞”的角度论治不寐，临床取得较好疗效，本文将从病因病机、理论探析、辨证论治三个方面介绍其相关经验，供同行参考。
• 作者单位 1.江西中医药大学研究生院（江西 南昌 330006）；2.江西中医药大学附属医院（江西 南昌 330006）
不寐，是以经常不能获得正常睡眠为主要特征的一类疾病，主要表现为睡眠时间或睡眠深度的不足。轻者仅入睡困难，或寐而易醒，或醒后再难入寐，或时寐时醒；重者彻夜不寐。古称“目不瞑”“不得卧
刘中勇教授认为“气血失和”是本病发生的关键病机，“瘀”是本病进一步发展以及造成临床症状的主要病理因素。因此，刘中勇教授在临床上多从“气血瘀滞”的角度对本病进行辨证施治，疗效显著。笔者有幸侍诊于旁，现将其经验介绍如下。
不寐之名首次出现于《难经·四十六难》。据该书记载，“气血衰，肌肉不滑，荣卫之道涩”是老年人“卧而不寐”的主要原因。《灵枢·口问》中也记载“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴。阴者主夜，夜者卧……阳气尽，阴气盛则目瞑； 阴气尽而阳气盛则寤矣”，也即，阴阳失交，阳不入阴是本病的病机总属。又如，《素问·逆调论》云“胃不和则卧不安”，后世的《张氏医通》《医学心悟》对此进行了更为详细的论述，认为脾胃不和是导致不寐的病机关键。再如，《金匮要略》载：“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之。”指出肝血不足，虚热躁烦导致不寐。《类证治裁·不寐》指出“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐”，即脾血亏损是不寐的主要病机。《景岳全书》指出“不寐证虽病有不一，然……神安则寐，神不安则不寐”，认为导致神不安的原因一是邪气之扰，二是营气不足。因此，《景岳全书》提出不寐病应分虚实辨治，精血虚耗者用酸枣仁汤，痰盛者用十味温胆汤。
当代医家在治疗不寐时多有发挥。国医大师刘祖贻治疗本病时注重补虚泻实，调燮五脏，尤其注重调理心肝；在用药上，以安神为主，同时注重护胃顾
刘中勇教授在论治本病时博采众长，同时，师古而不泥古，结合自身临证所得进一步发挥，认为本病的发生发展主要是以“气血”的虚实变化为核心。一方面气郁于内，则气血周而不行；另一方面气虚则无力推动血液的正常运行，两者皆可导致“瘀血”这种病理状态的形成，最终气血瘀滞而发为不寐。故在本病中气血失和是始动因素，瘀血则是本病发展的关键。
气与血在人体生命活动中占有重要的地位，其中气属阳而主动，血属阴而主
基于以上论述，刘中勇教授认为，在不寐病中气血失和主要表现为气滞血瘀和气虚血瘀两证，两者皆由气血失和发展而来，两证具体论述如下。
本证多因情志不畅，肝气郁结所致。肝气疏泄正常，气机调达则气血和畅，心情愉悦，情志活动正常，此所谓“血脉和利，精神乃居”。病理状态下，肝气疏泄失常，则精神抑郁，情志活动失常，易发为不寐。此外，肝失疏泄则气机不畅，血运无权，久则导致瘀血内生。瘀血作为一种病理产物又反作用于气，阻滞气的运行，进一步加重气机闭阻，从而在体内形成气滞血瘀的病理状态，导致魂不守舍，阳不入阴，如《医林绳墨》云“血乱而神明失常”。
基于以上对“气血瘀滞”的认识，刘中勇教授认为，调和气血为本病的根本治疗大法，气血调和则营卫协调，阴阳出入有序。在调和气血的基础上，佐以行气、活血、补气、安神等治法，在治疗后期则可以健脾、疏肝、养心、益气等治法以防疾病复发。
本证多见于中青年妇女，通常发生于疾病初期，多表现为症状重于病情，主要因情志抑郁、气机不畅、气不行血而致血瘀，病性为实。本证病情较单一，辨治相对简单。症见：梦多，不易入寐，胸胁胀满疼痛，喜叹息，舌质暗红，舌下脉络迂曲，脉弦等。在治疗本病时通常以调气和血、行气化瘀为法，方选柴胡疏肝散合丹参饮进行治疗。柴胡疏肝散善疏泄肝气；丹参饮则化瘀行气俱佳。
朱某某，女，51岁，2019年3月5日初诊。主诉：心烦难寐3年。现症见：心烦难寐，眠浅易醒，多梦易惊，醒后燥热，夜间睡眠时间约4～5小时，偶有胸闷心慌。口干口苦，平素性情急躁，无胸痛气喘，无咳嗽咳痰，无反酸恶心，纳可，二便调。舌暗红，苔薄白，舌下脉络迂曲，脉弦，左脉数，右脉细涩。心电图示：窦性心律，正常心电图。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐，证属气滞血瘀。处方：柴胡10g，白芍15g，赤芍15g，川芎15g，当归10g，炒枳壳10g， 陈皮10g，木香10g，夜交藤20g，浮小麦 10g，百合15g，丹参 15g，茯神15g，远志 10g，甘草 6g。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服。
2019年3月12日二诊：服上方5剂后心烦难寐即有所改善，入睡较前转佳，纳一般，余证未见明显改善。处方：上方加丹参20g，麦芽30g，15剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服。
2019年3月27日三诊：服上方后诸症皆有好转，现每晚能睡7小时。守上方续服7剂巩固疗效。后随访该患者睡眠状况良好。
按 本案中患者以心烦难寐、眠浅易醒、多梦易惊为主症，符合“不寐”范畴。心烦多梦、易惊、性情急躁乃一派肝郁气滞表现，醒后燥热为瘀血化热表现，舌暗红、舌下脉络迂曲乃瘀血的表现，结合脉象，故辨证为气滞血瘀证。其病机根源为更年期妇女，肝郁不舒，气机不畅，气为血帅，气机不畅故血瘀，气血瘀滞，阳不入阴，而发为本病。治以行气活血柔肝养心，方选柴胡疏肝散合丹参饮合甘麦大枣汤加减。方中柴胡疏肝行气；赤芍凉血活血；川芎行气活血；白芍柔肝养阴；当归养血活血；枳壳理气化痰；陈皮燥湿化痰；木香行气调中；夜交藤养心通络安神；丹参活血除烦安神；远志祛痰安神；浮小麦益气除热，合甘草养心安神；百合清心安神；茯神养心安神；甘草调和诸药。二诊加强活血除烦作用故加大丹参用量；因纳食一般故加用麦芽行气消食。全方共奏行气活血，养心安神之妙用。本案以柴胡疏肝散为底方重在疏肝行气；丹参饮活血而不伤血；甘麦大枣汤佐加安神之药以养心安神。全方气血同调，心肝并治，故收效迅速。
汪某某，女，48岁，2018年11月6日初诊。主诉：入睡困难7年，加重伴头昏1年。现症见：入睡困难，眠浅易醒，梦多，每日睡眠时间约为4小时；头部昏沉，气短疲乏，偶有头部两侧搏动感，偶有胸闷心慌，腹胀，口干，无胸痛、头痛、腹痛，无咳嗽咳痰，纳差，小便调，大便日行1次，质稀，舌淡红，苔白根部偏厚腻，舌下脉络增粗，脉弦细偏弱，两关脉偏涩。2017年3月胃镜示：非萎缩性胃炎伴糜烂；2018年10月双侧颈动脉彩超示：局部内膜增厚，右侧颈动脉斑块形成。动态心电图示：偶发房早，短阵房速；偶发室早。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐，证属气虚血瘀。处方：太子参 15g，炙黄芪 30g，白术 10g，当归10g，茯神 20g，陈皮 10g，升麻 6g，柴胡 10g，炙甘草 6g，川芎 15g，丹参 20g，木香 10g，酸枣仁 20g，炙远志10g，夜交藤 15g。15剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服。
2018年11月20日二诊：服上方后睡眠较前好转，现较前不易醒，偶有梦多，能睡5小时，腹胀明显减轻，口干较前明显。处方：上方去木香，加赤芍、白芍各20g，15剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服。
2018年12月4日三诊：服上方后诸症皆有明显好转，能睡6小时。继服上方15剂。后该患者间断于门诊随诊，回访3个月，失眠症状未再复发。
按 本案中该患者以入睡困难、眠浅易醒、梦多、睡眠时间短为主症，故属于中医“不寐”范畴。入睡困难、头部昏沉、气短疲乏皆是一派清气不升之象，结合舌淡红、舌下脉络增粗、脉弦细偏弱，故辨为气虚血瘀证。其本为气血失和，气虚则血行乏源，血行瘀滞，而致阳不入阴，故治以补气和营、活血化瘀为法，方选补中益气汤合丹参饮加减。方中太子参、黄芪补气；白术健脾益气；当归养血活血；川芎活血行气；柴胡疏肝，合升麻升提阳气；木香行气调中；陈皮燥湿化痰；丹参活血除烦安神；远志祛痰安神；酸枣仁养血安神；夜交藤养心通络安神；茯神养心安神；甘草调和诸药。二诊患者口干明显，考虑乃由前方偏燥所致，故去辛温燥烈之木香，加用赤白芍养阴活血柔肝。全方以补中益气汤补气升阳，丹参饮活血化瘀，佐以行气、安神等药物，气血同调，药证相应，收效甚佳，充分体现了从“气血瘀滞”的角度论治不寐的学术思想。
