摘要
金匮肾气丸作为医圣张仲景的经典名方，临床应用广泛。后世与其相近的汤药（成药）“金匮肾气丸”“济生肾气丸”“桂附地黄丸”各有特点，本文溯本求源，梳理三者的来龙去脉及大众认识上的误区，解读金匮肾气丸及其成药的演变与应用细节，以期为肾气丸的配伍研究及临床应用提供参考，更好地服务于临床。
• 作者单位 河南省南阳张仲景医院（河南 南阳 473000）
金匮肾气丸作为张仲景《金匮要略》所载经典方剂，配伍严谨，疗效确切。后世对其多有发挥，将其广泛应用于临床各科。作为非处方药的中成药金匮肾气丸亦备受推崇。由于个人认识偏差加上药厂生产的中成药名不副实，“金匮肾气丸”“济生肾气丸”“桂附地黄丸”出现同名异方、同方异名的混乱现象，临床中误用、滥用现象较为普遍。为正本清源，本文针对三者的演变作一梳理，以期为肾气丸的配伍研究及临床应用提供参考。
肾气丸出自张仲景《金匮要略》[1]，又称金匮肾气丸、八味肾气丸，由干地黄、山药、山茱萸、泽泻、丹皮、茯苓、桂枝、炮附子共8味药组成。在《金匮要略》中有4处提及肾气丸，治疗的病证有虚劳腰痛、痰饮、消渴、妇人转胞，附方中崔氏八味丸与金匮肾气丸组成相同，治疗脚气（小便不利）。具体见于：⑴《中风历节病脉证并治第五》曰：“崔氏八味丸：治脚气上入，少腹不仁。”⑵《血痹虚劳病脉并治第六》云：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”⑶《痰饮咳嗽病脉证并治第十三》言：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之。”⑷《消渴小便利淋病脉证并治第十四》曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”⑸《妇人杂病脉证并治第十九》载：“问曰：妇人病。饮食如故，烦热不得溺，而反倚息不得卧者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之。”《医宗金鉴》曰：“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。”《金匮要略心典》云：“补阴之虚，可以生气；助阳之弱，可以化水。”总之，此方有阴阳双补，助阳化气之功。中成药金匮肾气丸，与此方名不副实，后文再行阐释。
查文献资料发现“桂附地黄丸”之称首见于《医宗金鉴·删补名医方论》，在六味地黄丸方论下，指出据方加附子、肉桂，名桂附地黄丸，治两尺脉弱、相火不足、虚羸少气。亦有八味丸等称谓，现有专门中成药出售。《中华人民共和国药典》（后简称《药典》）1963年版[2]始收有桂附地黄丸（与金匮肾气丸并列)，由熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、肉桂、制附子共8味组成。之后的《中华人民共和国卫生部药品标准(中药成方制剂第八册）》[3]中收录中成药桂附地黄丸浓缩丸标准，以后历版《药典》按此标准，一直沿用至今。药物组成 [4]：肉桂20g，附子（制）20g，熟地黄160g，山茱萸（制）80g，牡丹皮60g，山药80g，茯苓60g，泽泻60g；功效：温补肾阳；主治：肾阳不足，腰膝酸冷，肢体浮肿，小便不利或反多，痰饮喘咳，消渴。
济生肾气丸原名为 “加味肾气丸”，源于宋代医家严用和的《严氏济生方·水肿》而得名。书中载本方[5]由“熟地半两，炒山药一两，山茱萸一两，泽泻一两，茯苓一两，牡丹皮一两，官桂半两，炮附子二个，川牛膝半两，车前子一两”组成，用于腰重水肿、小便不利。济生肾气丸成药标准首见于1963年版《药典》，之后一直沿用。《药典》（2015年版）[4] 药物组成为：熟地黄160g，山茱萸(制)80g，牡丹皮60g，山药80g，茯苓120g，泽泻60g，肉桂20g，附子(制)20g，牛膝40g，车前子40g。济生肾气丸有中成药销售。明代张介宾曰：“地黄、山药、牡丹皮，以养阴中之真水。山茱萸、肉桂、附子以化阴中之真气。茯苓、泽泻、车前子、牛膝，以利阴中之滞，能使气化于精，即所以治肺也。补而不滞，利而不伐，治虚水方，更无有出其右者。”其功效在于温肾化气，利水消肿。用于肾阳不足、水湿内停所致的肾虚水肿、腰膝酸重、小便不利、痰饮咳喘等。以上三方药物对比见表1。
表1 金匮肾气丸、济生肾气丸、桂附地黄丸三者药物组成比较
| 名称 | 来源 | 药物组成 |
|---|
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金匮肾气丸 |
《金匮要略·中风历节病》 |
干地黄八两，山茱萸四两，薯蓣四两，泽泻三两，茯苓三两，桂枝一两 |
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牡丹皮三两，附子（炮）一两 |
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《药典》（1963年版） |
熟地黄八两，山药四两，山茱萸四两，茯苓三两，牡丹皮三两，泽泻三两， |
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肉桂一两，制附子一两 |
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《中药成方制剂第二十册》 |
地黄108g，山药27g，山茱萸（酒炙）27g，茯苓78g，牡丹皮27g，泽泻27g， |
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桂枝27g，附子（炙）4.5g，牛膝（去头）27g，车前子（盐炙）27g |
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济生肾气丸 |
《严氏济生方》 |
熟地黄（半两），山茱萸（取肉，一两），山药（炒，一两），泽泻（一两）， |
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白茯苓（去皮，一两），牡丹皮（去木，一两），官桂（不见火，半两）， |
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附子（炮，二个），车前子（酒蒸，一两），川牛膝（去芦，酒浸，半两） |
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《药典》（2015年版） |
熟地黄160g，山茱萸(制)80g，牡丹皮60g，山药80g，茯苓120g，泽泻60g |
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肉桂20g，附子(制)20g，牛膝40g，车前子40g |
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桂附地黄丸 |
《药典》（1963年版） |
熟地黄八两，山药四两，山茱萸四两，茯苓三两，牡丹皮三两，泽泻三两， |
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肉桂一两，制附子一两 |
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《中药成方制剂第八册》 |
肉桂20g，附子（制）20g，熟地黄160g，山茱萸(制)80g，牡丹皮60g， |
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山药80g，茯苓60g，泽泻60g |
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《药典》（2015年版） |
肉桂20g，附子（制）20g，熟地黄160g，山茱萸（制）80g，牡丹皮60g， |
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山药80g，茯苓60g，泽泻60g |
仲景金匮肾气丸方中温阳散寒的附子、桂枝与滋补肝脾肾之阴的六味地黄丸用量之比为1:12.5，从而体现了“少火生气”的中医理论，也说明本方意在水火同化，徐生肾气，一气化阴阳。仲景原方[6]为后世立下补益肾气的标杆，是其严谨的辨证论治思想的具体体现，后世对其多有发挥，在一定程度上扩大了仲景方的主治范围。现代药理研究显示，本方具有抗衰老、增强免疫、改善微循环、类性激素样作用，对糖、蛋白质、脂肪代谢有改善作用。临床中，肾气丸加减所治疗的病证[7]涉及内、外、妇、儿、五官、皮肤、老年等多学科，包含神经、内分泌、免疫、循环、呼吸、泌尿生殖、运动等系统，如甲状腺功能减退、荨麻疹、更年期综合征、慢性肾炎、肾上腺皮质功能减退、性功能障碍、产后尿潴留、前列腺增生、糖尿病、腰椎间盘突出症、慢性肺心病、慢性支气管哮喘、复发性口腔溃疡、痛风、小儿夏季热、足跟痛、牙痛等病症。另，从仲景金匮肾气丸的组成、命名及以上分析可以看出，仲景金匮肾气丸主要应用于肾气不足兼有肾阴阳俱不足之证，为平补阴阳的基础方。笔者临床体会本方的关键是“肾气不足，阴阳俱虚”的病机，即肾阳虚的人除了有畏寒、肢冷等虚寒证候外，可见腰酸脚软，或痰饮，或消渴，或转胞，或脚气，或咽干，而舌质的颜色偏淡红、淡白或淡紫，脉沉细或尺脉沉而稍紧，腹诊有少腹拘急（下腹部腹直肌痉挛绷紧的状态）或脐下不仁（脐下丹田无气力状态）可供参考；而对于口燥、咽干、五心烦热、潮热盗汗，舌质偏红、深红、红紫苔少或无苔者不宜使用。针对肾阴虚不足之证，可酌情选用其衍生的六味地黄丸、杞菊地黄丸、明目地黄丸或麦味地黄丸加减。而“汤者，荡也”，适合病势比较急迫的病证；“丸者，缓也”，即用丸剂缓图。临证时医者当灵活应机加减变通，合理选用汤剂或丸剂。
查1953年版《药典》并未收载金匮肾气丸，1963年版《药典》收有金匮肾气丸(与桂附地黄丸等同)，由熟地黄八两、山药四两、山茱萸四两、茯苓三两、牡丹皮三两、泽泻三两、肉桂一两、制附子一两组成。以后各版《药典》（截止至2015年版）均未载金匮肾气丸而仅保留桂附地黄丸，方药组成同1963 年版《药典》。中华人民共和国药典委员会颁布的《中华人民共和国卫生部药品标准(中药成方制剂第二十册）》[8]中收载的“金匮肾气丸”，由地黄108g，山药27g，茯苓78g，山茱萸(酒炙) 27g，牡丹皮27g，泽泻27g，牛膝(去头)27g，车前子(盐炙)27g，炙附子4.5g，桂枝27g共10味组成，与《严氏济生方》、《药典》历版的济生肾气丸药物组成极为相似，即前者用桂枝，后两者改用官桂（肉桂），组成上仅有1味药的微小差别。如现出售的中成药金匮肾气丸（如：北京同仁堂科技发展股份有限公司制药厂生产，批准文号为国药准字Z11020147）按照国家药品监督管理局2002年颁布的药品标准，其药物组成为：地黄270g，山药67.5g，山茱萸(酒炙)67.5g，茯苓195g，牡丹皮67.5g，泽泻67.5g，桂枝67.5g，附子(炙)11.25g，牛膝(去头)67.5g，车前子(盐炙)67.5g，蜂蜜（炼）51g。此标准沿用《中华人民共和国卫生部药品标准(中药成方制剂第二十册）》中的药物组成及比例（具体比例见表2汇总）。也就是说，如今市场中成药金匮肾气丸实际是济生肾气丸的药物组成，与真正的仲景金匮肾气丸相比，既改变了原方中的药物用量，又加入药性偏凉的牛膝、车前子，在补肾的基础上增强了利水作用，用于肾虚水肿、腰膝酸重、小便不利等症。而且此标准中金匮肾气丸的茯苓量变大，桂枝、附子与剩余六味各药成分的比例已经失去了仲景的原意。目前与仲景金匮肾气丸最为接近的中成药当属桂附地黄丸丸剂，亦有按此标准的片剂、胶囊剂。《药典》规定的桂附地黄丸标准中各药比例与仲景金匮肾气丸基本保持一致，不同的是干地黄易为熟地黄，桂枝变为肉桂，而熟地较干地黄重于温，肉桂较桂枝偏于热，所以，桂附地黄丸在一定程度上加强了温阳益肾的功效。
表2 金匮肾气丸、济生肾气丸、桂附地黄丸三者药物比例对比
| 名称 | 来源 | 比例 |
|---|
| （地黄:山茱萸:山药:泽泻:牡丹皮:茯苓:桂枝/肉桂:附子:车前子:牛膝） |
|---|
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金匮肾气丸 |
《金匮要略》 |
8:4:4:3:3:3:1:1:0:0 |
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金匮肾气丸 |
《药典》（1963年版） |
8:4:4:3:3:3:1:1:0:0 |
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金匮肾气丸 |
《中药成方制剂第二十册》 |
24:6:6:6:6:17.3:6:1:6:6 |
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桂附地黄丸 |
《中药成方制剂第八册》 |
8:4:4:3:3:3:1:1:0:0 |
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济生肾气丸 |
《药典》（2015年版） |
8:4:4:3:3:6:1:1:2:2 |
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桂附地黄丸 |
《药典》（2015年版） |
8:4:4:3:3:3:1:1:0:0 |
由上可知：其一，金匮肾气丸源于张仲景《金匮要略》，为调补肾气基础方，被广泛应用于各科，后世有将桂附地黄丸与其并称者；其二，济生肾气丸是严氏在仲景金匮肾气丸方基础上增加牛膝、车前子为10味，虽然同有温补肾阳之功，但其主治侧重于肾虚水肿，两者均有中成药；其三，如今中成药金匮肾气丸出现同名异方，与仲景金匮肾气丸名不副实，实际上，中成药金匮肾气丸成分与济生肾气丸十分相似；其四，市场上中成药桂附地黄丸成分、比例与仲景金匮肾气丸十分相似，接近仲景金匮肾气丸的中成药替代品当属“桂附地黄丸”（如：国药集团中联药业有限公司生产，批准文号为国药准字Z41021819）而非“金匮肾气丸”(如：黑龙江葵花药业股份有限公司生产，批准文号为国药准字Z20055135)；其五，成药桂附地黄丸干地黄易为熟地黄，桂枝易为肉桂，一定程度上加强了温阳益肾的功效。故，医者在遣方用药上，应当选择对证之品，不能将此3种药物混为一谈，更应注意“阴药”与“阳药”的数量、比例变化及丸、汤剂的缓急，才能更好地服务于临床。
