摘要
蒋宝素先生是我国清代著名医家，声望卓著，后世称其为“清朝十四名医”之一。先生继承家学，并师从当时医林翘楚王九峰先生。其集40年临证实录所撰之《问斋医案》，全文共802案，载家传方90余。选案均极精审，议论明快，说理透彻，遣药允当，颇多独到见解，值得师法。本文主要选择先生运用脾肾双补一法治疗泄泻、痰饮、肿胀、哮喘、赤白带下、经水不痛等病案，分析总结，探索其论治经验：一是介绍先生家传《椿田医话》脾肾双补丸方；二是论治水湿所致疾病经验，认为脾虚则清阳不升，肾虚则胃关不固，在治疗上脾肾水气难分，法当兼顾，脾肾双补；三是论治痰饮方面经验，认为脾肾为生痰之源，肺胃为贮痰之器，须当扶脾固肾以杜生痰之源；四是论治大病、久病之后及妇女经水不来经验，强调脾肾为生化之源，若脾肾双亏，肾不藏精，脾不化血，当脾肾双补。
• 作者单位 1.上海市浦东新区合庆社区卫生服务中心（上海 201201）；2.上海市浦东新区浦南医院（上海 200125）
蒋宝素先生，晚清名医，生于乾隆五十九年甲寅（公元1794 年），江苏镇江丹徒人，出身岐黄世家，并拜名医王九峰先生为师。后世称其为“清朝十四名医之一”。国医大师朱良春先生称其“一生好学，博闻强识，采撷百家，折衷至当，而又能抒发新意，颇多创见
通观全书，本书共载案802则，分为五卷，为心、脾、肺、肾、肝五部，合火、土、金、水、木五行，共四十三门。“每案先正其名，而后论治，类聚诸家之说，参以经史子集之言，别是非，定从违，必符经旨而后已。”先生家学渊源，在该书中多次引用其父椿田先生所著《椿田医话》一书中的家传方，经检索达90余个方剂。其中最为突出的有“《医话》脾肾双补丸”一方及其所反映的治疗经验。先生在治疗泄泻、痰饮、肿胀、痞满、哮喘、痨瘵、中风、风眩以及妇科杂病等案中，反复使用，切实体现了先生运用脾肾双补一法的丰富经验。
先生家传《椿田医话》中“脾肾双补丸”组方为: 人参、黄芪、冬白术、炙甘草、制半夏、陈橘皮、云茯苓、广木香、当归身、酸枣仁、远志肉、大熟地、粉丹皮、建泽泻、怀山药、山萸肉。该方以归脾汤、六君子汤、六味地黄丸加减而成。归脾汤心脾同治，重在补脾，气血并补，重在补气；二陈汤燥化之中寓行运之法，重在治脾以消痰；六味地黄丸“三补”与“三泻”相伍，以补为主。肾肝脾三脏兼顾，以滋肾精为主，融为一方，共为脾肾双补之功。作者将之用于哮喘稳定期“哮喘已平，浊痰亦豁”，予以“培补脾肾，以求其本，褚侍中、李东垣补脾肾各有争先之说，莫若双补、并行不悖为妙。”体现了“急则治其标，缓则治其本”的原则，脾肾双补，先天、后天并行不悖。
《内经》曰：“湿胜则濡泻。
先生认为痰犹乱世之盗贼，即治世之良民，无非精血、津液、脂膏之所化也，法当安抚。爰以脾肾双培为主。后世以脾为生痰之源，肺乃贮痰之器，然五液皆属于肾，化生于胃，当以脾肾为生痰之源，肺胃乃贮痰之器。痰饮蕴积中州，逢湿土司令举发。当肾水上泛，脾液倒行，见涎沫上溢，食少运迟，呕吐，咽干，脉弦无力。予以扶脾固肾以杜生痰之源，用六君子汤、六味地黄丸合方加减。《罗氏会约医镜·论痰饮》曰：“是脾为生痰之源，故治痰先治脾。脾复健运之常，而痰自化矣。虽然人但知痰之标在脾，而不知痰之本在肾。肾有阴阳，阳虚则水泛为痰，痰清而稀。阴虚则火动，火结为痰，痰稠而浊。稠者为痰，稀者为饮。
而于风痰上扰之证，在病机方面先生认为《经》以诸风掉眩皆属于肝，肝木化风，风主动摇故也。木从风化，必由肾水虚衰，水不涵木，木复克土，土虚则津液不归正化，脾湿郁而生痰，风振痰升，上扰清虚之所。在治疗方面，痰本津液、精血之所化，必使血、液各守其乡方为治痰大法，若但攻痰，旋攻旋化，势必攻尽血、液、脂膏而后已。治病求本，滋苗灌根。法当壮水生木，崇土生金。木欲实，金以平之；木欲动，土以安之，木平则风息，中土无伤，脾健则痰清，化机自转。阴平阳秘，精神乃治。方用大熟地、鹿茸、人参、云茯苓、山萸肉、怀山药、陈橘皮、芡实粉、金樱子皮、冬白术、炙甘草、制半夏。而风眩之证症见“脐气动，筋惕肉瞤。”亦认为“阴亏气馁，法当脾肾双培。”以归脾合六味加减：大熟地、怀山药、山萸肉、云茯苓、人参、绵黄芪、冬白术、炙甘草、当归身、酸枣仁、远志肉、龙眼肉。
而对于痰饮阻滞经络，疼痛进退，反复不愈，正如《东医宝鉴》所说：“痰饮流注，肢节疼痛，类风证
对于肿胀的病机，先生认为“肾统诸经之水，肺司百脉之气，脾为中土之脏。肾虚不能约水，肺虚不能行水，脾虚不能制水，泛溢皮肤则肿，流注脏腑则胀。”在治疗上则“脾土非肾火不生，肺金非脾土不长，补脾必先补肾，肾为先天之本，补肾宜兼补脾，脾为生化之原。治水必先治气，气化水亦化。治气宜兼治水，水行气亦行。此脾肾气水之难分，而治当兼顾。”先生在案中灵活运用《金匮》肾气汤，可谓经验丰
先生治“诸症悉退，眠食俱安，精神复振，惟䐃肉全消未复”，认为“症乃阴阳两损，脾肾双亏。五脏之伤，穷必及肾，故当治肾为主。东垣又谓补肾宜先补脾，以脾为生化之源。褚侍中以补脾当先补肾，以肾为先天之本。用此观之，脾肾双补，一以贯之为是。”药用“桂、附、制熟地、怀山药、山萸肉、人参、鹿茸、枸杞子、当归身、云茯苓、炙甘草、冬白术、酸枣仁、远志肉”。
治“哮喘已平，浊痰亦豁”之哮喘稳定期，先生认为“当培补脾肾，以求其本，褚侍中、李东垣补脾肾各有争先之说，莫若双补、并行不悖为妙。即以《医话》脾肾双补丸主之。”而“二天不足，脾肾双亏，驯致风伏肺经，哮喘屡发”者，亦以六味、六君加减，守常调治。以其“不扶其土无以生金，不固其下无以清上。法当固肾扶脾为主，清上实下辅之”也。
治赤白带下，诸症悉退，二气久伤未复，当以阴阳两补，脾肾双培，以善其后。用“大熟地、怀山药、山萸肉、粉丹皮、福泽泻、赤茯苓、人参、冬白术、炙甘草、绵黄芪、当归身、酸栆仁、远志肉、广木香、生姜、大栆、龙眼肉。”
先生治学严谨，每案病情分析，必有符合《经》旨，用药均有出处，章法井然，用药精当。纵观先生对于脾肾双补一法的运用，充分体现了治病求本的思想。对于诸多病证，均一一分析，务求有理有据，使患者信服，从学者亦知其所以然。
纵观先生运用脾肾双补之各案，主要分为四个方面。一是论治水湿所致疾病，强调肾为胃之关，关门不利，则聚水生病。在治疗上，认为“肾统诸经之水，肺司百脉之气，脾为中土之脏。肾虚不能约水，肺虚不能行水，脾虚不能制水”，强调肺、脾、肾同调才能充分恢复全身上下水液调节机制。二是在痰饮的论治方面，强调脾肾为生痰之源，肺胃为贮痰之器，四个脏腑在痰饮的发生、发展的机制中具有紧密联系，在治疗上也应该同时兼顾，不分先后，一以贯之。三是强调脾肾双补在调节气血生化之源方面的重要作用。对于大病、久病之后，或化源不足所致经水不通，均以脾肾双补为法。四是用药中正平和，不尚奇险，不急于求功，缓图其治，补脾总以四君子、六君子、补中益气、归脾汤等为主，补肾则以六味、金匮肾气丸等方为主，所选药物均寻常易得之品，组方法度谨严，平常之中蕴含大美。
参考文献
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