摘要
通过梳理卫气不得入于阴的病机辨证法，并以实际案例作为依据，为临床不寐的诊治提供一种可行性思路。依据《黄帝内经》中“卫气不得入于阴”理论，指出不寐与卫气循行不畅的关系。提出不寐的原因应为卫气不入于阴，并进一步分析造成卫气不入阴的原因，以确立不寐的治法。认为对于不寐患者只需调整机体功能使其卫气恢复正常运行，使卫气夜晚正常行于阴分，不寐便可得以治愈。“卫气不得入于阴”理论可用于指导不寐的治疗，对其机制的理清有利于该理论更好地服务于临床，提高疗效。
不寐乃临床常见病，现代医学称之为失眠病。是指无法入睡或入睡困难或睡眠多梦，睡眠质量下降和睡眠时间减少，使注意力下降，严重影响生活。相关研究还表明失眠是冠心病发作和糖尿病恶化的独立危险因
《灵枢·邪客》曰：“卫气者……昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五脏六腑……卫气独卫其外，行于阳，则阳跷满，不得入于阴，阴虚，故目不暝。”通过此理论可以清楚了解卫气“昼行于阳，夜行于阴”的运行规律。一旦卫气正常的运行受到影响，就会出现卫气不得入于阴，人即出现不寐现象。是何造成了卫气不得正常入于阴呢？从本质上来说便是阴阳失衡。“营卫之气，不失其常，故昼精而夜寐”，阴阳一旦失去平衡，则营卫运行失常，夜晚卫气无法入于阴分，故出现“目不瞑”。因此对于不寐的治疗应以调和阴阳、恢复阴阳平衡为治疗原则，即“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪。”阳气盛者则应泻其有余，阴气不足者则必须补其阴气。补虚泻实，方能恢复人体正常功能。疏通人体卫气，沟通阴阳跷脉，交通阴阳以达消长平衡，卫气方能入于阴，从而实现正常寤寐。因此，在卫气不得入于阴的病机上，应从阴阳失交的角度来进行辨证论治。
《黄帝内经》理论认为一个人睡眠的好坏与人体卫气的循行正常与否有密切关
案一 肖某，女，24岁。2017年7月18日初诊。患者失眠近6个月，表现为入睡困难且每日凌晨5~6时自动醒来，醒后再难以入睡，伴烦躁易怒，乏力，口干，易汗出，平素带下正常，月经规则，但量偏少，饮食二便均正常。因夜不能寐，对此深感痛苦。视其舌尖红，苔薄白，精神不佳，面色略黄，脉弦细，无其余不适。追问病因，自诉一向体健，但近半年来开始减肥，运动量大，时常大汗淋漓。吾乃悟此不寐必是因过汗误伤阳气，卫气不与荣气协调所致，遂致卫气不得入于阴，而造成不寐。故予桂枝汤为基础方滋阴和阳，调和营卫。药用：桂枝12g，白芍12g，生姜9g，炙甘草9g，大枣6枚（掰），龙骨15g，牡蛎15g，酸枣仁3g，香附9g，黄芩6g。5剂，水煎服，第2煎于睡前1.5小时左右服。并嘱患者运动适度，不可大汗，忌食生冷。服完5剂后，患者已能正常入睡，且能睡到7~8时再醒，情绪亦好转良多。
按 正如《灵枢·大惑论》中所提到的，正常睡眠是必须满足“卫气夜行于阴，阴气盛则目瞑”。一旦机体受内外之邪所扰，则易致营卫之气不和，进一步导致失眠。该女为年青女性，既往体健，因减肥过度运动，令汗出淋漓似水，长久于此，使卫气大伤，营卫之气的循行失其常度，故出现明显入睡困难且早醒现象；长期失眠，故烦躁易怒、精神疲惫不佳；卫气受损不能顾护于外，致营不安于内守，故见易汗出、乏力等症。患者虽患病日久，因其饮食情况一直较好，化源充足，尚未引起其他变证。营卫失度、阴阳失调是本患者的总病机。故以桂枝汤和阳滋阴、调和营卫，并配以龙骨、牡蛎重镇潜阳安神；酸枣仁宁心安神；香附疏肝解郁。诸药合用，使卫阳得复，营卫得调，卫气恢复正常循行，故目得瞑矣。本证切合卫气不得入于阴的病机，用药合理，故效如桴鼓。
《灵枢·寒热病》中讲到:“足太阳有通项入于脑者……在项中两筋间，人脑乃别阴跷、阳跷，阴阳相交，阳入阴出，阴阳交于目锐眦，阳气盛则瞋目，阴气盛则瞑目”。卫气依靠阴阳跷脉通过其循行而散布全身，“卫气行于阳，则阳跷脉盛，目张而不欲眠；行于阴，则阴跷脉盛，目闭而欲睡。
案二 蔡某，女，44岁，以“肌酐升高14年，失眠4月余”为主诉入院。近4个月来辗转反侧难以入睡，常以四肢支撑着身体入睡，睡前多自服玉叶解毒颗粒以助睡眠。伴夜热身痒，但体温正常，后背多发疔疮，易大汗出，性急，稍感疲乏，口干欲饮，纳可，无尿，大便正常。4年前已绝经，绝经前月经正常。舌质暗红伴有点刺，苔薄黄中间稍剥脱，脉稍沉大而有力。患者热象明显，卫分热甚，夜晚影响卫气正常运行于阴，同时又见疲乏，口干欲饮，舌苔见剥脱。综合分析，遂以白虎加人参汤清热滋阴以治疗。药用：知母15g，生石膏20g，甘草9g，人参12g，麦冬15g，炒麦芽30g，丹参20g，连翘12g，赤芍9g，生姜6g，陈皮6g。3剂，水煎服，第2煎于睡前1.5小时左右服。3剂后睡眠质量明显提高，半小时内便能入睡，且未再用四肢支撑着身体入睡，夜热身痒也明显缓解，后背疔疮明显较前消退。
按 本案虽未完全符合白虎四大症，但患者热象明显，且易汗出，并于夜晚自感发热，脉虽稍沉，却沉而有力，乃一派实证之象。晚上睡时辗转反侧，出现“卫气不得入于阴，常留于阳”，因此通过四肢支撑着身体入睡以外泄阳气。同时常睡前自服玉叶解毒颗粒，使过旺的阳气消耗，从而借助外力使卫阳于夜晚入阴，方以入睡。结合患者舌象及口干欲饮症状，又有明显的气阴不足表现。故予白虎加人参汤，于清热之中兼以益气阳阴，同时加用麦冬以增加养阴生津之力；连翘清热散结，并配以丹参、赤芍活血消臃；陈皮以理气化滞；炒麦芽以防大量寒凉药物伤胃。诸药合用，泻阳有余，补阴不足，使阴阳得调，卫气入阴，故不寐得愈。
通过分析卫气不得入于阴所引起的不寐，可知其最主要的原因是影响卫气的顺利运行周身，夜晚阴阳不得正常交接。依据《灵枢·营卫生会》中所说：“营行脉中，卫行脉外”，故卫气应与营气相伴而行。以十二经脉运行为基，可知其夜晚阳入于阴的时辰交接的经脉正好为手阳明大肠经、足阳明胃经。因此一旦邪扰脾胃，影响此二经经气运行，便易影响卫气的运行，引起不寐。同时这正符合《素问·调经论》中说的：“胃不和则卧不安”的观点，脾胃之气运行不畅，不能正常行使“脾为之使，胃为之市”之功，即脾胃“转枢”作用受限，经脉运行不畅，五脏气机阻滞，遂影响卫气运行而致不寐。后世医家创制许多治失眠的方剂，多数都考虑到脾胃状况而用药。这不仅仅是因为脾胃为人体五脏藏神之“枢纽
案三 周某，男，51岁，2018年6月5日初诊。睡眠质量不佳，入睡困难，多梦4个月余。且多为噩梦，纳差，胃部午饭前常感不适。西医诊断“慢性萎缩性胃炎”，深夜时常胃脘部有些许疼痛，痛时偶服铝碳酸镁片，时常头晕，乏力，面色略黄，精神略显疲惫，内心烦躁，伴口干口苦，晨起吐黄痰，大便不成形，夜尿2次，舌尖红，苔黄腻，脉弦。乃辨为痰热内扰，脾胃气机受阻，转枢功能失常，卫气不得入于阴而致失眠。故治以黄连温胆汤加减以清热理气化痰，和胃助眠。药用：黄连3g，法半夏9g，陈皮6g，竹茹9g，枳实6g，赤芍15g，茯神15g，白术12g，生姜6g，大枣2枚，延胡索9g，柴胡9g，珍珠母20g。5剂，水煎服，第2煎于睡前1.5小时左右服。并嘱患者适当运动，忌食生冷油腻、辛辣之物。服完5剂后，患者睡眠明显改善，除药后第1天外，未做噩梦，胃痛次数明显减少，疼痛程度亦减轻。
按 患者因患有慢性萎缩性胃炎，时常疼痛不适，加之内生痰热，脾胃气机受阻，气机升降功能失常，长此以往，进一步影响睡眠造成入睡困难，且易做噩梦；长期睡眠质量不佳，加之患者年龄较大，故时常出现头晕、乏力、面色略黄、精神略显疲惫，且久病不愈必影响心情，以致烦躁；痰热内扰，故出现口干口苦、晨起吐黄痰、舌红苔黄腻等症。故治疗上考虑以温胆汤清热理气化痰、和胃助眠，并配合珍珠母重镇安神；柴胡疏肝解郁；赤芍、延胡索活血化瘀，行气止痛。诸药合用，调理阳明，使卫气得以顺利运行，不寐症状得以明显改善。
《灵枢·大惑论》中提出：“先其藏府，诛其小过，后调其气，盛者泻之，虚者补之，必先明知其形志之苦乐，定乃取之。”强调了情志调节在人体脏腑功能上的重要性。因此，注重情志调节也是治疗不寐病的一个重要内容，并往往起到治愈不寐病证的杠杆作用。所谓相由心生、形神合一，都体现了心理和生理的密切联系。人的精神活动可以影响自身脏腑气血功能的正常运行。情志太过或不及皆可导致脏腑气血功能失调，而使阴阳失衡，导致不寐。因此，在治疗不寐病时，多加留意患者精神、情感状态，再制定解决疾病之法。这即所谓的“先明知其形志之苦乐，定乃取之”。并且肝气性升发条达，若情志不畅，肝气疏泄失常，则可影响卫气的出入走行，入夜后卫阳难寻其道，阳浮于外，卫气不得入于阴，也会加重失眠，形成恶性循坏。
《黄帝内经》一书乃中医理论之基石，其中的睡眠理论为研究睡眠生理机制及病因病机提供了理论依据，为后世不寐的治疗提供思路和原则。因此必须继承其学术思想，深刻理解其理论，方能指导临床治疗。对于不寐病证，运用“卫气不得入于阴”之理法来辨证，其治疗不寐的关键是抓住是否会影响人体卫气的正常运行，进而分析其影响卫气正常运行的病因，最后制定解决之法，不寐证便得以治愈。由于卫气循行特点“日行于阳经（六腑），夜行于阴经(五脏)”,无论何脏腑发生病变，都可影响卫气正常的循行而致不
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