摘要
“甘温除热”法是以性味辛、甘、温的草药作为方中主药，治疗因中气不足或气血亏虚而导致的内伤发热证或虚人外感发热的一种行之有效的方法。其在长期的难治性内伤发热中应用频繁。但对于低热时间不长的病例，只要证型符合，仍可考虑应用。疾病是个动态发展的过程，辨证论治应从整体出发，腹膜透析病人本身就存在正气不足的情况，临证此类病人时既要把握患者表现出来的症状，又不能忽略患者本证，只有两者充分结合辨证，治病求本，方能切中病机，效如桴鼓。本文介绍了“甘温除热”法治疗腹膜透析患者短期低热验案1则，以资借鉴。
• 作者单位 1.福建中医药大学（福建 福州350003）；2.福建中医药大学附属第二人民医院（福建 福州 350003）
吴强主任医师是中华中医药学会肾病分会委员、福建省中医药学会肾病分会主任委员、福建省血液透析质控中心副主任委员。其从医从教20余年来，本着“仁心仁术，精益求精”的精神，一直工作在临床与教学一线，具有丰富的中西医专业知识和临床经验，擅长治疗各种急、慢性肾脏系统疾病。现将吴师治疗腹膜透析患者腹膜炎痊愈后短期低热验案1则与大家分享，以飨同道。
郭某，女，71岁，2018年12月6日初诊。主诉：腹膜透析3个月，低热2天。患者于3个月前因“慢性肾衰竭（尿毒症期）”开始规律腹膜透析替代治疗。长期每日1.5%腹透液2000mL×2袋腹膜透析治疗，初始每日超滤300~500mL，尿量逐渐减少，目前尿量100~200mL/日。20天前因腹膜透析操作不规范后出现腹膜炎，经中药联合万古霉素抗感染治疗后，症状缓解。2天前受寒后出现发热、恶寒，现为求进一步诊治，前来就诊。辰下：发热，恶寒，昨日最高体温为38.3℃，偶有咳嗽咳痰，痰少，色白，质黏，无腹痛，稍感乏力，口干，皮肤瘙痒，纳少，寐欠安，小便少，大便软，舌暗，苔薄白，脉稍浮数。查体：BP122/59mmHg，神志清楚，眼睑轻微浮肿，睑结膜苍白，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率100次/分，双下肢轻度浮肿。患者目前腹痛已基本缓解，腹透液常规正常，腹膜感染已控制。遂以柴胡桂枝汤太阳少阳并治，药用：北柴胡12g，黄芩12g，人参9g，生姜9g，姜半夏12g，陈皮12g，桂枝12g，白芍12g，蜜紫菀12g，白鲜皮15g，鸡内金12g，甘草5g。3剂，水煎，早晚饭后30min温服。
2018年12月11日二诊：患者反复低热，已无恶寒、皮肤瘙痒，体温波动于36.5~37.8℃，神疲乏力，偶有咳痰，痰少，色白，质黏，纳少，大便软，2次/日，小便尚可，约1000mL，寐欠安。昨日腹透负超-50mL。舌暗，苔薄白，脉细弦数。考虑患者年过七旬，五脏皆衰，且慢性肾衰竭病史多年，反复低热，气血不足，气虚难以敛阳，虚阳外越而致发热，判断本病应为内伤发热。辨证为脾胃气虚，清阳下陷。遂以“甘温除热”法补中益气，升阳举陷。予补中益气汤加减治疗。药用：黄芪60g，白术12g，人参15g，当归15g，炙甘草6g，茯神15g，制远志15g，炒酸枣仁24g，生姜6g，大枣10g，银柴胡9g，北柴胡6g，升麻6g。3剂，水煎，早晚饭后30min温服。
2018年12月14日三诊：患者仍时有低热，但发热次数明显减少，且精神渐佳，睡眠改善，咽痒，偶有咳嗽，痰少，舌暗淡，苔白，脉沉细。辨证考虑为脾胃气虚，清阳下陷，兼风邪袭表。续予“甘温除热”法补中益气，升阳举陷，解肌和营。守前方加减，予前方去银柴胡、远志，酌加桂枝6g、白芍15g以祛风解表、解肌和营。3剂，水煎，早晚饭后30min温服。
3剂药后，患者诸症缓解，未再出现低热，1周后随访也未出现发热。
按 本例患者因腹膜透析操作不当感染而发腹膜炎，虽经中西医结合治疗后，腹膜炎痊愈，但正气一时未复。此时正气不足,“邪之所凑，其气必虚”故致感冒发生。初诊时，患者外感风邪出现恶寒、发热、口干、脉浮数等太阳、少阳两经症状，结合患者终末期肾病本身阳气不足，遂予柴胡桂枝汤治疗。二诊时患者太阳、少阳两经症状缓解明显，但反复低热、，神疲乏力，按常理外感表证后期不应出现此变证。吴师考虑该病患年高体虚，加之患有慢性肾衰竭病史多年，脾肾两虚，元气亏损，腹膜炎感染、外邪侵犯致正邪斗争后进一步损伤正气，使脾胃二气愈虚。中焦脾胃虚弱，气机升降失常，不能正常运化水谷，进而导致不能运化的水谷化生为湿浊之邪下流于肾，肾中元气亏损，阴火不能敛藏进而上乘，从而出现虚阳外越之发
“甘温除热”法理论来源于《黄帝内经》中的“损者温之”“劳者温之”。李东垣于其著作《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》首次明确提出“甘温除热”法：“以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火。”即以性味辛、甘、温的草药作为主药，治疗因中气不足或气血亏虚而导致的内伤发热证或虚人外感发热的一种方
