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基于中医原创思维探析甘露消毒丹组方思路及临床运  PDF

  • 张娟娟
  • 梁鹏
湖南中医药大学附属第二中西医结合医院/浏阳市中医医院(湖南 浏阳 410300 )

最近更新:2024-07-15

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摘要

甘露消毒丹湿热并治,三焦分消,组方严谨,临床运用广泛。甘露消毒丹的组方与临床运用充分体现了象思维、平衡思维、系统思维、变易思维的中医学原创思维特点。

甘露消毒丹由叶天士所创制,首载于《续名医类案》,收于《温热经纬》。该方由滑石、黄芩、茵陈、石菖蒲、川贝母、木通、藿香、连翘、豆蔻、薄荷、射干共11味药物组成,具有清热解毒、利湿化浊的功效,归属于清热利湿之剂。全方配伍精巧,湿热并治,上中下三焦同调,利湿不伤阴,祛邪不伤正。甘露消毒丹在内、外、妇、儿、传染病科中均有运用。本文运用中医学原创的主要思维方式对甘露消毒丹进行探析,认为本方体现了象思维、系统思维、平衡思维、变易思维,且这些思维方式相互渗透,共同指导临床运用。

1 象思维的运用

象思维,是以直观的形象、物象、现象为基础,以意象、应象为特征和法则来类推事物的发展变化规律,从而认识生命、健康和疾病的思维方式。其主要包括形象思维、意象思维和应象思维三种思维方式。甘露消毒丹在方剂命名、选药、组方配伍、临证剂型选择上均蕴含着象思维。

1.1 方剂命名

“甘露”二字出自《老子》中的“天地相合,以降甘露”,甘露即“甘美甘甜的雨露”。古人认为,天降甘露是太平祥瑞之征兆。明·李时珍《本草纲目·水一·甘露》(释名)引《瑞应图》:“甘露,美露也。神灵之精,仁瑞之泽,其凝如脂,其甘如饴,故有甘、膏、酒、浆之名。”“消毒”,谓能消除毒疫之气,热退毒散,火泻热解。甘露消毒丹对于“温湿蒸腾,更加烈日之暑,烁石流金,人在气交之中,口鼻吸受其气,留而不去,乃成湿温疫疠之病[

1],症见发热倦怠、胸闷腹胀、肢酸咽痛、身目发黄、颐肿口渴等,疗效突出。甘露消毒丹又名普济解毒丹(《温热经纬》卷五),命名时蕴含象思维的三种思维方式的应用,认为疫疠之气流行之时投以此方,普遍济助天下染疫苍生,如甘露之剂从天而降,毒疫之气烟消云散。

1.2 组方配伍

君、臣、佐、使的组方原则最早见于《素问·至真要大论》:“主病之谓君,佐君之谓臣,应臣之谓使。”李东垣认为:“君药分量最多,臣药次之,佐使药又次之,不可令臣过于君。君臣有序,相与宣摄,则可以御邪除病矣。”君、臣、佐、使四象结构取象于古代社会君主、臣僚、僚佐、使者四种人所起的不同作用。该方重用黄芩、茵陈、滑石,三药相合,正合湿热并重之病机,共为君药。臣以石菖蒲、藿香、白豆蔻行气化湿,气畅湿行;木通导湿热从小便而去。佐以连翘、射干、川贝母、薄荷清热解毒,散结消肿而利咽止痛。虽君、臣、佐有别,但各司其职,清热利湿两相兼顾,效宏力专,兼解毒化浊,宜于湿热并重,疫毒上攻之证。

雍正癸丑年间,时疫大范围流行,天地之间秽浊疫疠邪气横行,故叶天士创制甘露消毒丹时非常重视芳香类药物的使用,芳香类药物在疫病的防治中发挥了重要作[

2]。具有芳香化湿之性的中药能开宣透散疫疠邪气,驱散阴霾秽浊之气,给邪以出路。中医认为,物从其类,同形相趋,同气相求。石菖蒲因其生长于山涧水流石缝中,附石而生故得名。人与天地相参,山涧溪流如山之血气经脉透发于外,人之手少阴心经过腋窝,腋毛丛生之处乃心气透发于外之处,石菖蒲生于溪水山涧,丛生如毛发,如人身之腋毛,乃少阴水气所长养也,其芳香透达,禀山水之性,流通心气,通达天地者也,以之根茎入药,故《本草从新》言其:“辛苦而温,芳香而散,开心孔,利九窍……去湿除风,逐痰消积,开胃宽中。”连翘生于枝头,果圆又尖,若心之形,果壳入药,中空灵动,气淡味薄,善通心气。流水不腐,户枢不蠹者,石菖蒲也;心有灵犀,状似人心者,连翘也。两者皆善通心气,二者相配,化痰与行气兼施。藿香、薄荷香味浓郁而清透,香气流通,两者均为芳香清透之体,心性如一,一茎直上,中正不偏,正合中气贯通全身之意,根茎中空,具有通达理气的作用,可芳化湿浊之气。木通“细孔通理,全体空洞玲珑”,故能“通利九窍血脉关节”,导湿热从小便而解。滑石乃热液蚀变矿物,即在地下液体高温流通过程中产生的矿物,其质为石,但细腻滑润,流通性好,善行下窍,通利一身气机,引水湿随小便而去,郁热随之而泻。正如徐灵胎所言“因形以求理,则其效可知矣”。茵陈香气浓郁清透,喜潮湿气候,药用其春生嫩苗,基叶丛生,叶卷绵柔,内在生机旺盛,清透柔和。人体木气应春而生发条达,肝脏柔软,生机旺盛,肝小叶内血管密布,级分而细,绵茵陈以其柔而形似,清透入肝脏,通达肝脏内部之郁结而疗身目发黄之疾。综上可见,甘露消毒丹的组方用药处处体现了象思维指导下依据药材的自然之象认识药物性能、分析药物功效的方法。

1.3 剂型制备与选择

此寓含以象推论。李杲认为:“汤者荡也,去大病用之;散者散也,去急病用之;丸者缓也,舒缓而治之也。”临床有汤剂、丸剂、散剂的随证选择。丸剂力缓,与汤剂相比,用量小,口服、携带方便,口感更佳,如对于湿热内蕴证型的肝硬化患者,可采用甘露消毒丸调[

3]。汤剂吸收快,药效发挥迅速,临床病势急迫时选用汤剂治疗,并可据病情随证加减,如对于湿热蕴毒型普通型手足口病患儿采用甘露消毒丹加减后,患儿的临床症状、体征明显改[4]。剂型的灵活选择有利于甘露消毒丹的临床运用。

2 平衡思维的运用

中医认为,人体平衡是一种动态的平衡。“以平为期”“阴平阳秘”是中医平衡思维的代表。《素问·至真要大论》提出“谨察阴阳所在而调之,以平为期”。临床治疗时当根据邪正盛衰、阴阳虚实,用相应的治疗方法纠正人体阴阳的偏盛偏衰,此即强调调控机体动态平衡,以致均衡、和谐、中[

5]。甘露消毒丹主治的病机特点为体内湿与热胶着,两者势均力敌,治疗上燥湿与清热并举,故遣方用药在平衡思维的指导下,苦寒、辛苦温药物相配合,清热解毒消肿药与化湿燥湿利湿药“均衡”,宣散之品与导下之药“适度”,同时以中焦脾胃为本,使湿热之邪从三焦分消而解,治疗上中病即止,顺势以致平衡,而忌“不及”与“太过”。

3 系统思维的运用

系统思维是综合地考虑认识对象的整体性思维方法,中医学注重从整体出发的宏观认识,整体观念乃系统思维的具体体现。甘露消毒丹根据患者的病因、症状、体征而选用,强调从上、中、下三焦整体层次对疾病进行治疗,恢复失常的三焦气机升降。甘露消毒丹对湿温时疫邪在气分、湿热并重之证所致的发热倦怠、胸闷腹胀、肢酸咽痛、身目发黄、泄泻淋浊、斑疹疮疡等,均有较好的治疗作用。正如《医效秘传》所言:“时毒疠气……邪从口鼻皮毛而入,病从湿化者,发热目黄,胸满,丹疹,泄泻,其舌或淡白,或舌心干焦,湿邪犹在气分者,用甘露消毒丹治之。”湿热交蒸,则发热倦怠肢酸;湿热内蒸肝胆外熏肌肤,则见身目发黄、斑疹疮疡;湿毒上壅则口渴咽痛;湿邪中阻则胸闷腹胀;湿热下注则泄泻淋浊。甘露消毒丹以黄芩、连翘、薄荷、射干、川贝母清解宣透上焦热毒之邪,使在上之热毒之邪随轻灵升浮药从微汗而解;藿香、石菖蒲、豆蔻振奋中焦脾胃气机,醒脾和中,使在中之湿热之邪随芳香行气之品以化之;滑石、茵陈、木通清利湿热,使在下之湿热之邪随重浊沉降药由小便而尽。全方宣上、畅中、开泄相伍,升降与浮沉并用,制方精巧,给湿热之邪三条出路,旨在恢复三焦气机的正常升降出入,实为治疗湿热并重之良方。

现代临床上运用甘露消毒丹主要是取其“证”,而不拘泥于“病”。随着现代社会的进步,人们居处环境、生活方式、饮食习惯结构的改变,湿热证成为临床中常见的证型之一,有是“湿热毒壅滞”证则为用,甘露消毒丹在系统思维“异病同治”理论的指导下广泛运用于内、外、妇、儿、五官、传染病等各科疾病的治疗。伤寒大家刘渡舟运用甘露消毒丹加减治疗湿热壅滞三焦气机所致的缠绵不愈“湿咳”患者,取效良[

6]。路军章[7]受刘渡舟治疗咳嗽以湿热立论的启发,选用甘露消毒丹加减同样取得佳效。李亚红[8]发现甘露消毒丹中清肺与利水之品相伍,清肺之湿热,止咳化痰,消下肢水肿,契合肺心病之湿热壅肺的病机,将其用于肺心病的治疗并取得一定效果。李晶[9]用甘露消毒丹治疗宫颈癌术后发热有显著疗效,可明显改善患者的临床症状,缩短发热时间。牛阳[10]认为,复发性口腔溃疡主因湿热之邪阻滞脾胃,三焦气机受阻,日久聚而为毒,循经上犯于口而发,选用甘露消毒丹加减以清热解毒,利湿化浊,给邪以出路,恢复三焦气机正常运行,疗效显著。孙丹[11]在临床实践中发现,部分肺炎喘嗽中期患儿多表现出发热、腹泻等湿热内蕴症状,选用甘露消毒丹加减从湿热论治,在退热、止泻方面凸显出中医药的优势。莫小艾[12]运用甘露消毒丹联合内科基础治疗乙肝病毒(hepatitis B virus,HBV)相关慢加急性肝衰竭湿热证患者,能明显提高患者的临床疗效,发挥抗炎护肝、降酶退黄、调节免疫的中医综合治疗特色优势。陈灵[13]收集131例(其中125例普通型)新型冠状病毒肺炎(COVID-19)患者病历资料,发现服用甘露消毒汤的患者全部治愈出院,说明甘露消毒汤对瘟疫感染患者具有普适性和有效性。综上可见,在整体性思维方法的指导下,临床中遵“异病同治”之法运用甘露消毒丹均取得满意疗效。

4 变易思维的运用

变易,即改变、变化,因而变易思维具有连续性、整体性、恒常性的特点。中医学用变易的思维方式防治疾病时,注重动态的变化,辨证求因。由于个体体质差异,致病因素作用于机体后可能表现出不同的证候;受人体内外多因素的影响,疾病也不断地传变转化。临证使用甘露消毒丹需要根据具体情况,灵活权变,应变而动,因时、因地、因人制宜,以期安全优效,切不可不加辨证,一方通治多病。本方虽为夏令暑湿季节常用方,但只要所治疾病符合病机为湿热者,均可用之。甘露消毒丹原方使用散剂或丸剂,临床上常使用汤剂煎服,并根据病情灵活加减。疾病初起时,原方可用偏于苦泻的浙贝母代替川贝母,因川贝母价格较昂贵,功善补肺,而浙贝母擅长清热化痰、散结消肿,以祛邪为主,谨察病机,故选用浙贝母比川贝母更加对证而且价格实惠。病程日久,湿热易上行,常涉及上焦使肺失宣降,此时应以偏于甘润的川贝母润而降之。该方用于治疗宫颈癌术后发热患者,可加入益母草、泽兰以活血化瘀、通利水湿;由于木通苦寒败胃,恶性肿瘤术后患者多体虚脾胃娇弱,故以甘淡之品通草易之,可泻肺,使湿从小便而解,利湿而无伤脾[

14]。针对部分新型冠状病毒感染患者腹泻的症状,结合“湿邪”的主要病机特[15],治疗时在原方的基础上加山药、炙甘草顾护脾胃,以溯清助湿生热之[13]。甘露消毒丸近30余年广泛用于浙南地区,日常生活中许多健康人用其“泻火”,然而甘露消毒丸中的关木通含马兜铃酸,国内外都有马兜铃酸引起泌尿系肿瘤的报道。林凡[16]在慢性透析及随访服用该药患者中发现了10例恶性泌尿系肿瘤患者,估计泌尿系恶性肿瘤发生率高可能与长期口服甘露消毒丸有关。可见,甘露消毒丸如不恰当服用会造成严重后果,应禁止含关木通的甘露消毒丸用于临床。中成药甘露消毒丸的生产制备应摒弃关木通的使用,代之以无毒的木通科木通或通草。甘露消毒丹为清热祛湿之剂,入气分,若湿热入营、谵语舌绛,则非本方所宜,需合用清营汤或清宫汤,药如水牛角、生地、赤芍、丹皮、金银花、玄参、淡竹叶、丹参、麦冬、莲子心等清心解毒、凉血活血。

在COVID-19的防治中,治疫名方甘露消毒丹备受推崇,并发挥着重要作[

17-18]。网络药理学和分子对接法发现甘露消毒丹可能通过抗病毒、抗炎、调节免疫等方面多靶点、多通路整体调控机体发挥治疗COVID-19的作[19-20]。方中大量芳香类药物的使用,是中医防治疫病的用药特色,有待进一步发掘与考[21]

变易思维指导下甘露消毒丹的运用,体现了中医学倡导的“异病同治”思想。将丰富的中医临证经验、疫病发病与防治理论结合现代药理学、毒理学的发展,更有利于甘露消毒丹的传承与创新。

5 小结

甘露消毒丹在组方及临床运用中以象思维为主导,以平衡思维、系统思维、变易思维为核心。全方宣上、畅中、开泄相伍,从上、中、下三焦整体上恢复人体气机升降,用药围绕病机,宣解与导下、升浮与沉降并用,给邪以出路,使邪去正安。临证实践中须因人、因时、因地而异,通变以知常,执常以应变,随证化裁,今后当在中医学原创思维方式的指导下发掘其更多的特色与优势。

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