摘要
中医学在整体观念以及辨证论治理论指导下,治疗代谢综合征效果显著。代谢综合征的病因、病机与三焦的部位、形态及功能密切相关,因此从三焦论治代谢综合征可取得显著疗效。文中基于三焦的相关理论探讨代谢综合征的病因、病机及治疗。
代谢综合征(Metabolic Syndrome,MS)是以肥胖、高血压、高血糖等多种代谢紊乱为临床表现的复杂症候
中医学强调辨证论治,即根据患者的病情特点进行个性化治疗。依据脏腑辨证理论,MS的病因离不开痰、湿、浊、瘀等内生产物,这些既是病理产物也是发病因素。三焦作为六腑之一,是人体气、血、水、食的运行通路,与人体津液代谢密切相关,故其功能失常可产生多种因代谢障碍而生的病理产物,并成为MS的致病因素。
MS归属于中医学“肥胖”“消渴”“脾瘅”等范畴,病变脏腑涉及脾、肝、肾及三焦,除禀赋、年老外,多与饮食不节、好逸少动等不良生活习惯相关,从而导致脾虚、肝郁、肾燥、三焦气化不利,因而痰、湿、浊、瘀等病理产物内生,进一步促使该病发生,故而中医学认为其发病主要与以下五个方面相关。
一是先天禀赋不足。人体先天之精禀受于父母,个体体质、性格等与先天因素关系密切。《灵枢·五变》记载:“五脏皆柔弱者,善病消瘅。”即先天禀赋不足、脏腑羸弱者容易患“消瘅”等代谢性疾病。
二是后天饮食失调。《灵枢·卫气失常》对膏人所描述的“皮缓”“肉不坚”“纵腹垂腴”,与MS的腹型肥胖相似。诸多医家认为“肥胖”的形成与痰相关,即所谓“肥人多痰”,饮食偏嗜是痰产生的重要原因,如《素问·通评虚实论》描述“肥贵人则膏粱之疾也”,又如《素问·奇病论》曰:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也。”即饮食偏嗜肥甘厚腻之品,脾运化不及,过剩的痰浊、膏脂积聚于体内,从而导致肥胖的发生。肥胖除了与后天饮食相关外,还与先天禀赋、体质差异、瘀血、气虚血少、脏腑功能失衡、年老体衰、好逸恶劳等因素有关,并且容易变生代谢性疾病的其他症状。
三是劳逸失常。《望诊遵经·居养望法相参》提到肥胖的原因:“富贵者,身体柔脆,肌肤肥白,缘处深闺广厦之间,此居养之不齐,而气色所由异者也。”因此好逸恶劳、作息失常会导致肥胖的发生。
四是年龄增长。中年之后身体日益发胖多责之于人体脾肾功能的逐步下降,脾虚运化水湿无力,日久损及肾之阳气,阳虚导致化气行水之功能失常,最终水液输布代谢障碍,留滞于肌肤分肉之间则成为肥胖,正如《素问·阴阳应象大论》所言:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣。年五十,体重,耳目不聪明矣。”
五是情志因素。长期情志不畅会导致肝气郁结,气机阻滞,影响三焦气化功能,进而直接影响五脏功能,并且肝郁乘脾,导致脾的运化功能失常加重体内痰湿,发为MS。
这些致病因素在MS的不同阶段、不同层次的发展变化中,相互作用,互相影响。
MS的发病与三焦息息相关,三焦失常不但会导致痰、湿、浊、瘀等病理产物产生,而且往往成为这些病理产物堆积的场所,故张锡纯说“人生之气化以三焦部位为纲”。有关三焦的论述最早见于《黄帝内经》,《素问·金匮真言论》曰:“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦,六腑皆为阳。”《素问·六节藏象论》又曰:“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者,仓廪之本,营之居也,名曰器。”此即说明三焦是属于六腑之一的器官。《灵枢·本输》云“三焦者,中渎之腑也,水道出焉,属膀胱,是孤之腑也”,《素问·灵兰秘典论》又云“三焦者,决渎之官,水道出焉”,说明三焦有像沟渠一样的管道。《黄帝内经》还论述三焦与其他五脏一样有外应之物,其外应为皮肤腠理肌表之毫毛。综上所述,三焦是一个中有管道,与外界相沟通的独立性器官。三焦这种管道特征使得其成为人体水液代谢,以及各种气、血、津、液等精微物质生产、转输、气化、代谢的主要场所。
关于上焦部位的划分,《黄帝内经》指出,上焦“出于胃上口,并咽以上,贯膈,而布胸中”,即上焦分布于人体胸膈以上的部位,包括心和肺。“上焦如雾”即言上焦宣发布散人体水谷津液和精微物质(即气血),犹如雾露弥漫之状,灌溉并温养全身脏腑组织。上焦证候多因肺气宣降、心气推动功能失调所致,如肺气不宣则咳嗽、胸闷、气喘;心气无力推动血行则血运不畅,脉道闭塞,心血不能濡养心脉,心脉阻塞而发为心悸、胸痹。上焦气行不舒、津液停聚、血行不畅,聚于人体则导致痰、瘀等病理产物内生,气血津液在机体内代谢异常则易发为代谢性疾病。
中焦位于人体胸膈至脐以上,包括脾、胃、肝、胆等。中焦“泌糟粕,蒸津液,化其精微”,是指中焦消化饮食水谷,吸收精微物质,以及化生营血的作用。若中焦脾胃之气不行,则精微物质不能敷布于全身而聚集成为膏浊,且水液运行无力生痰湿,表现为形体肥胖,四肢困重,胃脘胀闷不舒,舌苔厚腻,脉濡或滑。
下焦者,“别回肠,注于膀胱,而渗入焉;故水谷者,常并居于胃中,成糟粕,而俱下于大肠而成下焦,渗而俱下”。下焦位于下腹部,包括肾、膀胱等脏腑,下焦主泌别清浊,排泄糟粕,其功能如同沟渠排水,决渎疏通。若下焦清浊不分,精微物质堆积于人体而成膏浊,痰湿停聚、瘀血内生则可发为代谢性疾病。
有学
关于三焦的形态,《黄帝内经》和《难经》存在不同说法,此后诸多医家也都未能达成共识。《难经》认为三焦为“有名无形”之物。《黄帝内经》从脏腑相应以及三焦作为气血运行通道方面认为三焦为有形之物,《灵枢·本脏》指出“肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应”,并总结出三焦具有厚、薄、直、结等不同的形态特征:“密理厚皮者,三焦膀胱厚;粗理薄皮者,三焦膀胱薄……稀毫毛者,三焦膀胱结也。”
《黄帝内经》论述三焦为有名有形之物是建立在一定的解剖基础
三焦作为六腑之一,与六腑中的其他器官具有共同的生理功能。如《素问·五脏别论》曰:“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,此五者,天气之所生也,其气象天,故泻而不藏,此受五脏浊气,名曰传化之腑,此不能久留输泻者也。”《素问·六节藏象论》又指出六腑“能化糟粕,转味而入出者也”。《灵枢·本脏》还指出“六腑者,所以化水谷而行津液者也”。《灵枢·经水》亦认为“六腑者,受谷而行之,受气而扬之”。这些经文以运行水谷来概括六腑消化、吸收及排泄饮食物的功能,可见三焦具备六腑的化水谷、行津液、传化物、化糟粕,受五脏浊气、受气而扬之、转味而入出等泻而不藏的生理功能。此外,三焦作为“决渎之官”,是人体管理水液的器官,其首要功能是通调水道,运行水液。《素问·经脉别论》论述水液在人体内的运行过程为:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱。”人体肺、脾、肾三脏以及膀胱参与水液代谢,三焦作为水液运行代谢的通道助其升降出入、环流周身,因此脏腑代谢功能的正常与否离不开三焦,通调水道的功能是这些脏腑发挥功能的综合表现。三焦的另一功能是主诸气,《难经·六十六难》曰三焦“主通行三气”,并能“经历于五脏六腑”,说明三焦是原气、中气、大气三气上下运行、升降出入之通路,只有三焦气化功能正常,五脏六腑才能正常运行。根据《难经本旨》中“所谓三焦者……其气融会于其间,熏蒸膈膜”的描述可知,三焦能够“熏蒸”以助火性炎上,即三焦可以作为火之通道。此外,徐灵胎也明确提出“三焦为火之道路”,能够引心肾之火相交,即三焦可作为人体五脏六腑之火交互作用的通道。因而三焦除六腑的共性功能外,其用有三:通调水道,通行元气,通会相火。
根据三焦生理功能的特性,有学
综上所述,MS的发病与三焦密切相关,或因水道不畅,或因气化失常,或因火动失常,或兼而有之。有医
MS临床表现复杂多样且多呈虚实夹杂之证,实证多因痰、湿、浊、瘀等病理产物积聚所致,虚证则主要责之于脾肾两
“上焦如雾”,指上焦心肺宣散营卫之气如雾露一般轻清弥漫,灌溉全身。如果上焦宣散之功能失调则“雾”凝,进而为“水”、为“饮”。水饮之邪凌心射肺,肺气上逆则咳喘胸满,不能平卧;水饮内停,阻碍血液运行,血脉凝滞而血瘀则心悸、胸痛、夜间胸闷等,且“水饮”“血瘀”常互为因果。MS有此上焦症状者,要针对“雾态不复,水气凌心,如冰袭河流,血运凝滞而血瘀”的病理状态,遵循张仲景“病痰饮者,当以温药和之”之旨,行温阳化饮之法,使冰熔水化、血运恢复,阴霾消散则雾态自成,上焦心肺宣发布散之功正常,恢复如雾之状态,则心悸、胸满闷等症状自然消失。
“中焦如沤”简明扼要地指出了中焦脾胃的生理特点,即运化腐熟水谷、吸收精微,进而将精微物质上输转送到全身。饮食偏嗜、情志内伤以及将息失常等导致脾胃之气虚弱,影响脾胃正常生理功能,受纳腐熟和运化水谷精微障碍,致使中焦不能沤,饮食物在机体不能正常腐熟变化、排出体外,以致人体内蕴寒热之邪,痰、湿、浊、瘀等病理产物内生,则易形成寒热互结、虚实夹杂等多种复杂临床证候。中焦脾胃为气机上下运行之枢纽,若中焦不能沤,则脾不升清,胃不降浊,痰湿之邪积聚,机体往往多发腹部肥胖,且易患脂肪肝、高血脂、高血糖等代谢性疾病。若中焦升降正常则三焦气机畅通,气血津液运行无阻,因此通过调畅中焦脾胃,能够使水谷运行道路通畅,从而实现调畅三焦气机,运行气血。此外,临床上还要注意肝胆疏泄之功对脾胃功能的促进作用,在健脾和胃的基础上疏理肝气,防止“肝脾不调”进一步导致“土虚木摇”。另外,三焦气化不利亦可使脏腑功能失调,致中焦虚、郁、痰、湿、火、风迭见。李灿东教授临床常予柴胡温胆汤化裁以解气郁、清痰热,和解手足少阳(三焦与胆),调理中焦肝胆脾胃,使肝胆舒利、脾胃安和、神志安
三焦作为六腑之一,能够通行五脏六腑之气、疏通水道、运行水液,维持全身气机运行的舒畅调达和水液输布代谢过程的畅通,且现代研究也表明三焦与人体代谢途径相关,因此从三焦论治MS具有较为可靠的理论支持。在三焦分治理论指导下,根据MS患者的临床症状及舌脉综合表现,上焦症状显著者治宜温化,中焦症状显著者治宜健运,下焦症状显著者治宜通利。由于MS临床表现较为多样且多虚实夹杂,因此临床在论治MS时,三焦分治多针对实证,脏腑辨证多着眼于虚证,但并非圭臬。临床有因虚致实者,亦有因实致虚者,有时往往需要三焦分治与脏腑辨证相结合,方能取得佳效。
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